醫療訴訟之舉證責任如何分配？
問題摘要：
醫療訴訟中舉證責任分配原則在於：考量醫病雙方專業能力不對等、證據掌握偏在及醫療行為之風險特性，運用證明妨礙、表見證明及降低證明度等手段，適時轉換或減輕原告舉證責任，並由醫療機構負舉證義務說明其醫療行為無過失或因果關係不存在，法院依個案特性衡量舉證責任，落實武器平等與公平原則，確保病患獲得合理救濟，亦促進醫療體系之透明、公正及安全運作，形成醫療訴訟中公平合理之舉證責任分配模式。
律師回答：
醫療訴訟之舉證責任如何分配，係現代醫療法與民事訴訟實務中極具挑戰性的議題。醫療糾紛乃指醫病雙方因醫療傷害所引起的責任歸屬爭議，病患或其家屬主張其受醫療損害，認為醫事人員或醫療機構應負責。醫療行為高度專業且具有不可預測性，病患對醫療過程及其風險缺乏完整了解，資訊不對稱及專業能力差距，使證據掌控多在醫師或醫療機構手中，而病患舉證困難，因而醫療訴訟中舉證責任分配問題尤為突出。
首先，必須區分醫療傷害是否具有可避免性。不可避免性之醫療結果，例如壽終正寢或疾病自然進程導致的死亡或傷害，不構成醫療事故，無從成立醫療糾紛；唯有具可避免性的傷害，方可能成立醫療事故，包括醫療疏失、醫療不幸及醫療意外三類情形。據衛生福利部醫事審議委員會統計，歷年接受委託鑑定之醫療訴訟案中，約八成涉及刑事案件，但逾八成鑑定結果無醫療疏失，然而訴訟過程冗長，使醫病雙方承受壓力，病患及家屬難以及時獲得情緒紓解或賠償，醫師亦可能採取防禦性醫療或迴避高風險科別，長期將影響醫療人才流動、服務品質及醫療體系運作。
因此，建立非訴訟醫療糾紛處理機制成為迫切需求。在舉證責任減輕方面，病患可依民事訴訟法第282條之1主張證明妨礙，例如醫師未完整記載病歷、偽造或竄改病歷資料，使病患舉證困難，法院可因證明妨礙而減輕原告舉證責任。
醫療訴訟中，法院得降低形成確信所需高度，減輕病患舉證困難。醫療訴訟之舉證責任分配，依民事訴訟法第277條規定，當事人主張有利於己之事實者，須就其事實舉證，但法律另有規定或情形顯失公平者，不在此限。
醫療訴訟中，由於原告與被告在專業知識及事證掌握上不對等，法院得依具體個案衡量減輕或轉換舉證責任。舉證責任轉換原則包含數種理論與法則：其一為事實說明自己法則，源自英美法系，主張若無被告過失，損害通常不會發生，且被告對損害發生之工具或方法具排他控制力，原告無故意或其他原因力，此類案件如異物留置或醫師錯誤操作，舉證責任可由醫師承擔。
民事訴訟法第277條但書規定之「依情形顯失公平」原則，係為回應現代訴訟型態如醫療糾紛、公共害訴訟及商品製造人責任等，考量事實及證據多由被告掌握、原告能力不對等及求證困難之情形，法院應視個案性質適度減輕原告舉證責任，以確保公平。亦即病患如證明醫療行為存在診斷或治療錯誤瑕疵，且法院心證度達降低後之證明度，認為該事實真實，即視為原告已盡舉證責任。在實務操作上，醫療訴訟舉證責任分配，應兼顧證據偏在、醫病能力不對等、因果關係證明困難及法律規範不足，透過證明妨礙、表見證明及降低證明度等方式減輕或轉換原告舉證責任，落實武器平等原則及保障病患權益。此外，醫療機構亦負有部分舉證義務，需提供完整病歷及相關醫療資料，以避免證明妨礙情形。
「惟按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴訟法第二百七十七條規定甚明。上開但書規定係於八十九年二月九日該法修正時所增設，肇源於民事舉證責任之分配情形繁雜，僅設原則性之概括規定，未能解決一切舉證責任之分配問題，為因應傳統型及現代型之訴訟型態，尤以公害訴訟、商品製造人責任及醫療糾紛等事件之處理，如嚴守本條所定之原則，難免產生不公平之結果，使被害人無從獲得應有之救濟，有違正義原則。是法院於決定是否適用上開但書所定之公平要求時，應視各該具體事件之訴訟類型特性暨求證事實之性質，斟酌當事人間能力之不平等、證據偏在一方、蒐證之困難、因果關係證明之困難及法律本身之不備等因素，以定其舉證責任或是否減輕其證明度。又醫療行為具有相當專業性，醫病雙方在專業知識及證據掌握上並不對等者，應適用前開但書規定，衡量如由病患舉證有顯失公平之情形，減輕其舉證責任，以資衡平。若病患就醫療行為有診斷或治療錯誤之瑕疵存在，證明至使法院之心證度達到降低後之證明度，獲得該待證事實為真實之確信，即應認其盡到舉證責任。」
(最高法院103年度台上字第1311號民事判決)
現代醫療訴訟實務強調，舉證責任並非一律由原告承擔，而應依具體醫療事件性質、損害特徵、醫療行為控制力及專業技術掌握程度衡量分配。舉證責任之合理分配不僅影響訴訟結果，亦直接關係醫療行為之品質與醫病關係之穩定。當醫療行為涉及高度專業、醫療過程及結果主要掌握於醫師手中時，法院可依個案認定病患舉證困難之合理性，適度降低證明度或轉換舉證責任，並可適用重大醫療瑕疵理論及可完全控制危險原則，使醫師負舉證責任證明自身無過失或因果關係不存在。此舉不僅保障病患救濟權益，亦促使醫療機構完善內部紀錄及風險管理，維護醫療行為透明性與公信力。醫療訴訟舉證責任之分配亦涉及法律政策考量，包括促進醫療安全、降低防禦性醫療、保障病患知情同意權及維持醫病雙方合理信任關係，故立法及司法實務皆傾向依具體醫療事件特性調整舉證責任，並非一概適用傳統民事舉證責任分配原則。
醫療訴訟之舉證責任分配與相關法律規範，涉及病患權益保障、醫事人員專業責任以及醫療機構法律責任的綜合考量。依據醫療法第81條規定，醫療機構診治病人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告知病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應；第82條明定醫療業務施行應善盡醫療上必要之注意，醫事人員因執行醫療業務致病人受損害，以故意或違反醫療上必要注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者負民事賠償責任，若因過失致病人死傷，同樣逾越合理臨床專業裁量者，負刑事責任；醫療機構亦以故意或過失為限負損害賠償責任，注意義務違反及臨床專業裁量範圍，應依醫療領域當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切等客觀情況判斷。
病患舉證責任在醫療訴訟中有特定減輕機制，主要包括三個面向：
一是運用民事訴訟法第282條之1規定的「證明妨礙」，即若醫師違反病歷記載義務，或病歷有偽造、竄改或記載缺漏，造成病患舉證困難時，可減輕病患舉證負擔，
二是援用德國法「表見證明」概念，若根據經驗法則，特定結果出現時可反推其要件事實存在，如異物留置手術案例中，法院推論醫師過失成立，
三是降低證明度，法院得在醫療糾紛案件中降低形成確信所需之高度蓋然性，從一般理性第三人所需的90%-95%降低至合理程度，以減輕原告舉證困難。現今社會病患權利意識抬頭，病患及家屬面對醫療結果不如預期時，常採取法律途徑捍衛權益，醫療糾紛定義為病人或家屬認為醫療行為結果不良，應由醫事人員或醫療機構負責之爭議，但事證基本掌握在醫療機構或醫師手中，且醫師與病患在專業知識及證據掌握能力不平等，故有必要減輕、免除或轉換原告舉證責任以維護武器平等原則。
民事訴訟法第277條規定當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證責任，但法律別有規定或依情形顯失公平者不在此限，醫療訴訟屬現代型紛爭，原告與被告間地位不平等，事證多由被告掌控，故舉證責任分配調整至關重要，因醫療訴訟中證據偏在，原告常舉證困難，應依個案類型減輕或轉換原告舉證責任以落實武器平等原則，民事訴訟法第277條所謂「依情形顯失公平」為不確定法律概念，法院須依個案衡量。舉證責任轉換包括事實說明自己法則、重大醫療瑕疵原則及可完全控制之危險原則，事實說明自己法則起源於英國法，美國法院認為其應符合三要件：(1)若無過失通常不發生損害；(2)被告對損害發生之工具或方法具有排他控制力；(3)原告對損害發生無故意或原因力，典型如異物留置或醫師認錯病人進行手術；重大醫療瑕疵原則源於德國法，原告證明醫師重大醫療瑕疵後，因果關係由被告舉證其不存在；可完全控制之危險原則指醫師或醫院能完全控制醫療行為中之危險，該危險與人體組織差異性無關所造成損害時，契約或侵權損害賠償請求權均由醫師負舉證責任，證明其盡注意義務且無過失或因果關係。
特別於醫療行為專業性高、醫病雙方專業知識及證據掌握不對等時，法院應適用此規定衡量原告舉證責任，若病患證明醫療行為存在診斷或治療錯誤瑕疵，法院心證度達合理確信，應認其盡到舉證責任。病患舉證責任減輕亦涉及證明妨礙、表見證明及降低證明度等方法，證明妨礙指醫師違反病歷記載義務或竄改病歷導致病患舉證困難，表見證明則依經驗法則反推醫師過失，降低證明度則調整法院認定事實所需之確信度，確保病患在證據劣勢下仍能獲得救濟。醫療訴訟中證據主要掌握於醫師及醫療機構，病患缺乏專業知識且無法完全獲取相關資訊，故透過舉證責任分配、轉換及降低證明度等措施，達成醫病雙方武器平等。醫療法第81條及82條不僅規範醫療告知義務及注意義務，亦為民事及刑事責任提供判斷標準，醫療機構及醫事人員應善盡注意義務，依醫療常規及臨床專業裁量行事，而病患因舉證困難可適用民事訴訟法第282條之1證明妨礙、德國法表見證明及降低證明度等措施，減輕舉證負擔。事實說明自己法則適用於異物留置或醫師認錯病人等事件，重大醫療瑕疵原則及可完全控制之危險原則則由被告負舉證責任證明無過失或因果關係缺失，確保醫療訴訟公正性。
醫療訴訟中，當原告病患證明其在醫療過程中遭受損害且能初步提出醫療瑕疵跡象，如手術後異物留置、錯誤診斷、錯誤用藥、手術或治療錯誤部位等，法院通常會認為證據偏在，被告醫師及醫療機構掌握大部分醫療過程相關資料，原告難以完全取得，因此適用舉證責任減輕或轉換。
事實說明自己法則在異物留置、病人身份錯誤或手術部位錯誤等事件，若原告初步證明損害發生，則推定醫療過失成立，由被告舉證其已盡注意義務及無因果關係，以平衡原告證據不足之劣勢。重大醫療瑕疵原則適用於醫療行為存在明顯違反醫療常規或重大錯誤，如手術器械遺留、診斷明顯延誤導致病人死亡或嚴重傷害等情形，法院會認為瑕疵與損害之因果關係由醫師或醫療機構舉證其不存在，並需證明其已採取所有合理注意措施。
可完全控制之危險原則則適用於醫療行為中醫師或醫療機構能全面控制的危險範圍，如特定醫療器械操作、藥物管理及手術程序控制，若損害發生與人體個別差異無直接關聯，舉證責任仍由醫師或醫療機構負擔，需證明已遵循標準操作程序且無過失。法院在實務上，亦會依據醫療領域當時當地醫療常規、醫療水準、設施條件及工作環境等，衡量醫師行為是否逾越合理臨床專業裁量，並以病患初步提出之證據作為判斷起點。
例如，若病患術後出現並發症，且該並發症通常不會發生於正確操作下，法院可認為原告已提出初步證據，需被告提出完整證明以排除其責任。此外，病歷不完整、醫療紀錄缺失或經修改，法院會依民事訴訟法第282條之1「證明妨礙」規定，認為原告難以取得證據，其舉證責任應適度減輕。表見證明概念則適用於患者可合理推定醫師已過失的情形，法院將病患舉證之合理推定視為有效證據，要求被告舉證否定其過失存在。
醫療訴訟中，病患舉證責任減輕的範圍涵蓋醫療過程中因醫師操作或醫療設施導致的不可預期損害，以及病歷記載不足、檢驗報告遺失或資訊不透明等事證掌握不平等情形。法院在衡量病患舉證責任時，會綜合考量原告是否盡合理努力取得資料、被告掌握資訊程度及醫療行為是否屬重大瑕疵。醫療訴訟舉證責任的合理分配，旨在落實醫病雙方的武器平等原則，確保病患在證據劣勢下仍能維護其權益，同時亦保障醫師及醫療機構不因合理醫療裁量而過度承擔責任。
在民事賠償部分，若法院認定病患已提出初步證據，則舉證責任轉換至醫師或醫療機構，被告需證明其已依醫療常規盡到注意義務、採取合理措施且損害非由其過失引起。刑事責任方面，若因過失致病人死傷，法院亦會依醫療常規及專業裁量，判斷醫師是否逾越合理範圍。醫療訴訟的舉證責任分配亦考量緊急醫療情況，如病情危急、手術時間受限或設備不足，法院在認定注意義務及專業裁量時會予以體諒，避免將醫療風險完全轉化為民刑事責任。在實務操作中，醫療糾紛案件常涉及專業證人證明、醫療鑑定及病歷調閱等程序，法院會綜合各項證據，判斷舉證責任是否已公平分配。
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