關於「醫療常規」「相當因果關係」關聯性為何？
問題摘要：
「醫療常規」與「相當因果關係」乃醫事訴訟中不可分割之核心概念，前者為醫療行為是否違法與過失之評價標準，後者為醫療行為是否與損害結果具有可歸責性之連結，兩者結合構成醫師民刑事責任認定之基礎。而法院在適用醫療常規時，應謹慎釐清「現行」與「應有」之差異，尊重醫療專業自律與標準形成過程，但同時亦有責任審查是否未達合理注意義務。於因果關係之判斷上，民事與刑事訴訟間應嚴守證據標準區隔，勿使刑事訴訟訴諸推知或可能性判決，有違無罪推定與嚴格證據法則，方能於保障醫病雙方權利義務間取得合理平衡。如此方能維持醫事法律之客觀、公正與專業，發揮其調和醫療實務與法律制度間之應有功能。
律師回答：
在醫療糾紛的民事與刑事責任判斷中，「醫療常規」與「相當因果關係」兩個概念經常被並列討論，然而兩者雖分屬不同層次，卻彼此牽連甚深，對於醫師是否應負法律責任具有實質影響。所謂「醫療常規」，係指同一醫療領域中經由長期實務經驗、科學研究與教育訓練所累積而成的操作原則與標準，為合理醫師在當時當地之情境下所普遍遵循之醫療行為準則，主要功能在於界定醫師應盡之注意義務。
醫療法第82條規定：「醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意」，並於同條第二項指出，醫事人員執行醫療業務致生損害於病人，須係違反「醫療上必要之注意義務」且「逾越合理臨床專業裁量」始負賠償責任。此條文實質即以「醫療常規」為注意義務之客觀判準，亦即若醫師之行為未符合醫療常規，即可能構成注意義務之違反，為責任歸屬第一步。
然而，醫療常規是否作為醫療水準之絕對標準，仍有爭議。有學者認為「符合醫療常規即符合醫療水準」，但醫師即使行為符合「現行醫療常規」，仍可能不符「應有醫療水準」，似將醫療常規與醫療水準脫鉤，導致實務適用產生混淆。若未對「現行」與「應有」醫療常規與水準加以區分，可能導致法院主觀認定醫師過失，而非以客觀專業標準判斷，進而造成醫師防衛性醫療或醫療萎縮。其次，於注意義務違反成立後，是否與病人實際損害結果間具備「相當因果關係」，乃進入法律責任判斷第二層次。
此處「相當因果關係」所謂「相當」，並非單純因果推論，而須具有可預見性與通常性。換言之，僅當醫師之違規行為與損害結果在日常經驗與醫學上具有合乎邏輯之連結，且該結果為一般醫師得以預見，始構成法律上可歸責之因果關係。
尤其於民事責任中，法院常採「優勢證據」標準審酌，若病患能舉證醫師違反醫療常規，且該違規行為具有導致損害之可能性，即可推定相當因果關係成立；而刑事責任則需達「超越合理懷疑」之程度，若醫師可提出其他病因、時間差異或第三人介入等合理懷疑，即難成立因果連結。
法院對因果關係的認定標準，如未嚴守程序證據門檻，將混淆民刑事之審理界線。綜上而言，「醫療常規」提供了醫師注意義務之客觀標準，是判斷是否構成過失的依據；而「相當因果關係」則為決定該過失是否導致病人損害之關鍵，在實務上兩者息息相關。醫療行為若未符合醫療常規，則構成注意義務違反，進一步若能證明該違反行為與損害結果間具有可預見且通常的連結，則相當因果關係成立，醫師即可能負擔法律責任。
但若行為雖有瑕疵而損害之發生仍屬不可避免，或損害主因為他因，則即使違反醫療常規，也未必構成法律責任。實務操作上，應由鑑定機關就醫療常規與醫療行為間是否相符、損害結果是否可歸因於醫療行為進行專業鑑定，再由法院依不同訴訟類型適用相應之舉證與證明標準，審慎評價因果關係與責任歸屬，始能兼顧醫療自由與病人保障之平衡。
醫療水準為醫師責任審查基礎之法制體系，但對於醫療常規與醫療水準間關係之模糊解釋，及於相當因果關係中對「可能性」推定之認定模式，均可能動搖現行醫療責任法理與證據制度根本。若在未明確區分「現行」與「應有」醫療水準的情況下否定醫界常規，或在刑事審判中模糊因果連結標準，將致醫師對病患風險採取防衛性醫療、甚至排斥高風險病患，反不利病患整體權益。未來實務應嚴守證據區隔、程序定性與專業尊重，方能兼顧醫病雙方利益、維持法治安定與醫療品質。
在醫療糾紛案件中，「醫療常規」與「相當因果關係」是兩個關鍵法律與專業交叉的核心概念，牽涉醫師是否違反其應盡的注意義務，以及其行為與病患受損結果間是否具有法律上可歸責的連結。關於醫療常規，在醫療專門職業領域內，經由長期實務操作、臨床經驗與醫學研究所形成之一定技術準則與行為規範，是執行醫療業務者專業上應遵守的行為標準。此即為界定醫療過失是否存在的標準，亦為法院判定醫師是否已盡應有注意義務的重要依據。在民事訴訟中，醫療常規若被認定為業界普遍遵循之操作程序，通常即代表該醫療行為符合「醫療水準」。
最高法院於106台上227號判決中指出：「醫師依據醫療常規所進行之醫療行為，『非可皆』認為已盡醫療水準之注意義務」，顯示法院認為「醫療常規」並不絕對等同於「醫療水準」，意即即使行為符合醫療常規，仍可能存在違反醫療水準之情形。此一見解引發學界與實務界諸多爭議。支持者認為法院應有最終裁量權，避免醫療常規變成醫界單方面自我保護的盾牌；批評者則主張，若法院不尊重醫療專業所建構的常規，則恐造成醫師無所適從，並削弱醫療行為之自主性與穩定性，將醫事法律導向偏重法律詮釋而忽略醫療專業的極端。
此問題本質上即是「醫事法律」內部醫界與法界對權限分工與界限理解之爭論，在法醫對話中極具代表性。其次，所謂「相當因果關係」，在法律上係指行為與結果之間須具備一種法律上可歸責之關聯，不僅止於事實因果關係，更須符合相當性原則，即從一般社會生活經驗或科學醫學知識出發，能否合理預見該結果可能由該行為所引起。
若不能合理預見，即便有時間上之先後關係，亦不成立相當因果關係。最高法院於同號判決中亦表示：「患者仍有生存之『相當程度可能性』者，即難認該過失之醫療行為與病人之死亡間無相當因果關係」，此一見解試圖以「相當程度可能性」作為過失與損害結果間相當因果關係之推定依據，並允許法院依優勢證據原則為判斷基礎。
在民事訴訟中，此一標準有其實用價值，因醫療結果多受病情變異、體質差異、風險機率等非人力可控制之因素影響，若要求如刑事訴訟之「超越合理懷疑」標準，病患將難以勝訴，對醫療行為監督效果勢必弱化。然若將此標準擴張運用至刑事訴訟，則恐導致以「可能性」取代「確定性」之誤，與刑事訴訟之無罪推定原則及證據法則相衝。
以亞東醫院黃姓醫師「筋膜切開術」案為例，病患於術後五日AAD出院轉至長庚醫院，終因膝部血管阻塞造成缺血性壞死而截肢，關鍵爭點即在於病患膝關節脫臼究竟發生於亞東醫院住院期間，或是轉送長庚途中乃至抵院後，若為前者則醫師有可能未及處置而有過失；若為後者則原醫療行為與結果間欠缺相當因果關係。一審法院以無法證明發生時間為由，判定無罪；但二審法院則以「可推知」方式認為病患應於轉院前即已脫臼，導致後續組織壞死及截肢，認醫師有刑責。此案二審判決實質上採取民事「相當程度可能性」作為判斷依據，與刑事訴訟要求之「超越合理懷疑」標準不同，引發法律界是否混淆證據評價標準之質疑。
在我國醫療糾紛訴訟中，「醫療常規」與「醫療水準」是否等同，以及相當因果關係的認定標準，向來是學界與實務爭議焦點之一，以台大醫院急診室為例，該院之內部操作程序雖經下級審認定為符合院內現行醫療常規，依一般理性人觀點可視為符合法定義務，惟最高法院卻指摘該行為未達應有醫療水準，並未對此「現行」與「應有」之區別進行完整論述，使得判決論理有混淆之虞。實際上，「現行醫療常規」應為當下醫界依據專業知識與經驗共同建構之行為準則，屬經驗法則範疇，若法院認為此常規不符合應有水準，則應另行說明其「不當」或「未合時宜」之依據，否則僅以「法院認為」為由否定醫界一致共識，將導致醫療專業標準遭任意詮釋之危險，並對醫師專業裁量空間形成不當壓迫。
醫療法第82條第1項明定：「醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意」，而同條第2項進一步規定：「醫事人員因執行醫療業務致生損害於病人，以故意或違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負損害賠償責任。」由此可知，判斷醫療過失之標準，應在尊重臨床裁量權的前提下，依「合理注意義務」加以審查，而非將醫師置於事後諸葛式檢驗之下。
「醫師於執行醫療行為時，應依當時之醫療水準施行之。」
「醫療水準」之認定，理應以同業常規作為基準，以避免過度苛求單一醫師達到非現實標準，形成舉證困難與職業風險無限擴大之結果。而刑法第14條則進一步在刑責層次要求行為人具有「故意或過失」始能成立構成要件責任，對於醫療行為此類高度專業行為，實務上採取極嚴格之證據標準以符合法治國原則中之無罪推定與罪刑法定原則。相當因果關係判斷之標準，亦因民刑事程序證明責任之差異而有不同，民事程序採「優勢證據」標準，意即只要使法官相信某一事實存在之機率高於不存在，即可採為判決基礎；而刑事訴訟則須達「超越合理懷疑」，否則不得定罪。
患者仍有生存之相當程度可能性」為因果關係成立基礎，引發實務對「可能性」能否構成法律上因果關係之爭議。醫療行為與損害結果之間，常難以以單一事實絕對鏈結，應允許鑑定單位就因果關係以定量方式表示不同可能性程度，並由法院就程序類型採對應證據標準加以判斷，如刑事採「無法排除合理懷疑之因果連結」即不成立，民事則可由「相當程度可能性」推定責任基礎。依刑事程序適用無罪推定原則，因無法確定脫臼何時發生，據以判決無罪；而此種以「推知」取代「證明」，已實質上採民事優勢證據標準處理刑事爭點，顯與刑事訴訟原則不合，亦引發對司法逾越證據界線、混淆程序標準之疑慮。
-事故-醫療事故-醫療注意標準-醫療讓因果關係
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