職業病認定如何透過鑑定程序以確定因果關係呢？
問題摘要：
職業災害係勞工因工作所受之損害，無論係突發意外或長期暴露所致，皆應納入法律保護範疇內，從保障勞工健康與權益出發，職業病認定制度應強化專業性、透明性與救濟性，並確保醫師與行政機關角色分工合理，避免醫療判斷流於形式或欠缺調查基礎，唯有如此，方能建構完善之職業災害保險制度，實現國家保險安全網功能。對勞工而言，應積極留存工作場所危害暴露之相關紀錄與醫療資料，遇有疑似職業病情形，及早諮詢職業醫學專科醫師與行政機關之協助，以利依法申請職業病認定與保險給付，維護自身健康與生計保障。職業病之認定涉及醫學、法學與行政三方面專業，應以勞工健康保護為核心，兼顧舉證便利、保險正義與程序公平，以確保制度能真正發揮其社會保障與勞工保護之功能。
律師回答：
依據職業安全衛生法第2條第5款之規定，職業災害係指因勞動場所之建築物、機械、設備、原料、材料、化學品、氣體、蒸氣、粉塵等或作業活動及其他職業上原因所引起之工作者疾病、傷害、失能、死亡或失蹤，該定義係台灣職場安全與勞工權益保障制度中職業災害範疇的根本法源。
什麼是職業災害的原因？
凡勞工於執行職務過程中所遭遇之意外事故或因長期暴露於特定風險環境而罹患疾病者，均可能構成職業災害。職業災害又可分為職業傷害與職業病兩大類，前者指勞工因執行職務而導致之突發性傷害，例如機械夾傷、墜落事故或交通事故等，亦包括上、下班途中於合理通勤路徑發生事故者；後者則係勞工因長期暴露於職場危害因子所致之疾病，需經專科醫師診斷與確認。
為提供受災勞工及其家屬充分保障，勞工職業災害保險及保護法規定多項給付與協助措施，包含醫療給付、傷病給付、失能給付、死亡給付、失蹤給付及給付追償機制，並建構完整之就醫協助機制，如提供職業醫學專科轉診、職能復健、復工評估、復工計畫擬定、主動服務計畫轉介與社政資源整合等。
職業病之認定則以勞工職業災害保險職業病種類表為依據，列出多種常見病症與相應危害因子，包括但不限於椎間盤突出、腕隧道症候群、旋轉肌袖症候群、肌腱腱鞘炎、聽力損失、接觸性皮膚炎、塵肺症、各類癌症、中風、心肌梗塞與工作相關精神疾病等。
職業病所涉危害因子則依其性質分為五大類：物理性（如異常溫度、氣壓、噪音、振動、輻射）、化學性（如粉塵、有機溶劑、強酸鹼、有毒氣體、重金屬）、生物性（如細菌、病毒、寄生蟲、昆蟲、花粉等）、人因工程性（如不當負重與高重複性操作導致的肌肉骨骼傷害）、社會心理性（如過勞、精神壓力導致之心血管疾病或心理疾病）。即使個別病症並未列入表列職業病，惟只要能證明其與職務間具有高度關聯性，仍可主張為職業病。
如何判斷傷病與職業災害的關聯？
為此，勞工可備妥病歷資料（急診、門診、出院病摘、手術紀錄、影像光碟與檢查報告）、歷年體檢資料、工作流程、現場照片或影片、安全資料表、危害暴露測量紀錄與勞保投保資料等證據，供診療機構判定是否屬於職業病並協助申請補償。上述制度安排不僅體現國家對勞動者健康權益之保障義務，也為職場風險控管與傷病處理建立制度性預防與補償機制。
依據勞工職業災害保險及保護法第27條第3項規定所訂定之勞工職業災害保險職業傷病審查準則第18條至第23條，明確建立職業病之法律定義與審查程序，作為職業災害保險給付認定之重要依據。
第18條指出，只要被保險人所患疾病為職業病種類表所列，或經勞動部職業病鑑定會鑑定為職業病或工作相關疾病，即應認定為職業病；第19條則補充，若疾病之促發或惡化與作業具相當因果關係者，亦得視為職業病；第20條進一步強調，即使為精神疾病，只要與職務具因果關係，亦視為職業病。第21條揭示認定職業傷病之程序要件，針對職業傷害部分，應審酌事故之時間、地點、經過、與職務之關聯性及因果關係；職業病部分，則需審查疾病前之職業暴露情形、疾病證據、暴露與疾病之因果關係及其他相關資料。
第23條賦予保險人進行職業傷病審核所必要之調查權，包括實地訪查、病歷調閱、洽詢醫師意見及向機關團體調取資料，惟須注意目前執行認定者多為醫學專科醫師，然此等醫師並無法定調查權，卻被要求同時負擔治療、認定與爭議仲裁之三重角色，產生制度性矛盾，也因此職業傷病認定機制長期被批評為不透明與欠缺正當程序保障。
職業病之定義依職業安全衛生法第2條為職業原因引起之疾病，但該定義過於概括，無法涵蓋職業病因果關係舉證困難與潛伏期長之特性，故實務上另需參照勞工職業災害保險及保護法第27條(勞工保險條例第34條)所列附表一及行政函釋所增列之職業病種類，作為認定依據。
若不屬於職業病種類表內，或對是否為職業病有爭議者，依法得提請職業病認定委員會或勞動部職業病鑑定會進行專業鑑定，作為保險審查與法院裁判之參據。
職業病認定基準：
我國目前所使用之「職業病認定基準」，係由行政院勞委會編定，作為醫師進行診斷與認定時之參考工具，該基準列明77種職業病，並就各類疾病標示其主要與輔助認定基準，包括職業暴露條件、工作型態、臨床症狀與疾病發展歷程等，供醫師參酌工作環境與病史進行綜合評斷。
該基準雖非具有強制力之法律規範，但實務上被視為職業病診斷與保險給付認定之專業依據，醫師應充分理解其內容並輔以國內外研究文獻及實證資料進行判斷。職業病種類表目前共分為八大類，包括物理性、化學性、生物性、人因工程、心理性、特殊職業特性所導致之疾病等，並詳列共計69項疾病，另依實務需求，行政機關曾另行增列四類29項職業病，例如因重複性勞動導致之肌腱炎、腕隧道症候群，或因長期暴露於特定化學物質導致之職業性癌症等，均屬職業病認定範圍。
上述機制設計之初衷，在於透過疾病預先表列、鑑定委員會專業認定及認定基準之輔助運用，緩解因果關係舉證困難與保險審查爭議，保障勞工在職業暴露下罹病之基本權益。然因職業病多具隱蔽性與延遲性，現行認定程序仍存在諸多不足，包括舉證責任過重、審查標準不一、行政解釋不明確等，亟需透過法制改革、資訊公開及醫療與行政系統整合提升整體認定效率與正確性。
職業病之認定、鑑定程序：
職業病之因果關係判斷，係補償或賠償之基礎，依據不同法律途徑，例如勞動基準法之職災補償、民法及職保法之損害賠償、勞工保險給付等，均須證明疾病與執行職務間存有「相當因果關係」。
依勞工職業災害保險及保護法第75條規定，於保險人審核職業病給付案件時，若認為有必要，得向中央主管機關申請職業病鑑定；若被保險人對職業病給付案件存有爭議，且曾經經由勞動部認可之職業醫學科專科醫師診斷為罹患職業病者，亦得請保險人逕向中央主管機關提出職業病鑑定申請，作為後續審查依據。此一鑑定制度係依職業災害勞工保護法第11條至第17條所建構，規定職業病認定程序包括初步診斷、地方政府認定與中央鑑定三階段。
實務上，勞工得於任一醫療機構就診並取得職業疾病診斷證明書，倘勞資任何一方對該診斷有異議者，得向地方勞工主管機關申請職業病認定，若對認定結果仍有異議，則可向中央勞動主管機關職業病鑑定會申請最終鑑定。藉由醫學專業意見確定疾病是否與工作間存有因果關係，以作為給付與賠償之依據。
職業病的因果關係證明
請求職業病補償及賠償時，需證明有相當因果關係，而所謂之相當因果關係係指勞工從事職務時可能引發之危險已實現，該危險現實化符合經驗法則所認之一般性聯結，且應先肯定疾病具「業務執行性」後，再判斷是否有「業務起因性」，亦即發病與工作存有關聯性而無反證者，即可認定為職業病。並作為審酌事實與給付依據。
依據勞動基準法請求職業病之職災補償，或民法及職保法之職災賠償，需證明疾病與工作間有相當因果關係（最高法院93年台上第2288號判決、台灣高等法院94年勞上易字第52號判決、台灣高等法院93年勞上字第54號判決、台灣高等法院91年勞上易字第11號判決）。
現行勞工保險法令對於職業疾病之認定僅有「勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則」分別於第3條第2項、第19條及第20條規定：「被保險人於勞工保險職業病種類表規定適用職業範圍從事工作，而罹患表列疾病者，為職業病。」、「被保險人因執行職務而罹患中央主管機關依據勞工保險職業病種類表第八類第二項規定核定增列之職業病種類或有害物質所致之疾病，為職業病。」、「被保險人罹患之疾病，經行政院勞工委員會職業疾病鑑定委員會鑑定為執行職務所致者，為職業病。」條文並未規定勞工因職業病請求保險給付時，應否證明因果關係之存在。惟實務多認為於請求勞保職業災害給付時，需證明職業範圍、表列疾病、相當因果關係等要件（最高行政法院94年判字第1550號判決、最高行政法院93年判字第1382號判決、最高行政法院93年判字第1103號判決）。
相當因果關係之標準
對於職業傷病因果關係之認定，法院多採「相當因果關係」。相當因果關係係指：「…指伴隨著勞工提供業務時所可能發生之危險已經現實化（即已經實現、形成），且該危險之現實化為經驗法則一般通念上可認定。至於判斷所發生之災害是否具有業務起因性，其前提要件則是必須肯定該災害之發生具有「業務執行性」，也就是說勞工於雇主之支配下從事工作，如發生之災害已可證明屬職務執行性，又無職務起因性之反證，亦不違反經驗法則時，應認定之。」（台灣高等法院93年勞上字第54號判決）
採用疫學因果關係之可能性？
職業病之認定適用相當因果關係之結果，勞工除需證明病狀與特定因素有因果關係外，尚需證明該特定因素以外的其他因素並非導致病狀之原因，方被認定為職業病。例如，工作中的A因素可能會導致勞工出現某病狀，但該病狀同時也可能因為工作以外的B、C、D、E等因素所導致，如採取「相當因果關係」，導致B病狀的因素有多少，勞工就必須證明所有因素與病症之因果關係的成立與不成立，此不啻課予勞工過重之負擔。
日本於一連串公害事件所發展之「疫學因果關係」或可提供參考。疫學因果關係係以病理學、臨床醫學之研究方法，對引起人體健康損害之異常因素、環境，分析疾病與外界條件之相互關聯。若能顯示特定物質與病因間存有高度之概然性者，即足以推論二者之因果關係。目前尚無將疫學因果關係適用於職業病之案例，採用疫學因果關係之案例為民生別墅輻射屋國賠案（台灣高等法院87年重上國字第1號）、中華電信基地台電磁波求償案（台灣高等法院91年上字第932號判決）等公害案件。惟若某些職業病之發生有與公害事件類似之地域性、共同性、持續性及技術性等特徵者，似宜認為可採用疫學因果關係為判斷標準，亦即某種因素與身體、健康受損發生之原因，就疫學上可考慮之若干因素，利用統計方法，以「合理之蓋然性」為基礎，即使不能證明被告之行為確實造成原告目前損害，但在統計上，被告之行為所增加之危險已達「醫學上合理確定性」，即應推定因果關係之存在。
值得注意的是，職業病認定程序應符合正當法律程序與比例原則，保險人於啟動鑑定時應基於必要性並經書面說明理由，而非僅憑片面疑義即否定職業病存在。對被保險人而言，若對給付核定不服者，應循行政救濟程序，依第五條申請審議，並聲請保險人逕向中央申請鑑定，以獲得客觀公正之裁決。
儘管如此，相當因果關係在實務運用上對勞工舉證構成高度負擔，特別是職業病多具潛伏期長、病因多重、病徵複雜之特性，使得勞工須證明不僅存在特定暴露因素，且該因素優於其他非職業性因素為疾病主因，甚至需反證排除其他可能成因，實屬不易。為解決此一舉證困境，有學者與實務界建議應參採「疫學因果關係」作為替代或輔助判準。疫學因果關係係利用病理學、統計學、臨床醫學等資料，藉由統計數據與群體觀察，分析特定因素與疾病間是否具「合理蓋然性」，而不必苛求個別因果關係之絕對證明。例如若能統計上顯示暴露特定化學物質之勞工群體中，某特定疾病之發生率顯著高於一般人口，則可推論兩者間具高度相關性，即使不能百分之百證明該個案病狀即因該因素所致，但仍得依「醫學上合理確定性」標準認定因果關係成立。
我國目前尚未有職業病案例正式採用疫學因果關係為審查標準，惟類似概念曾見於部分環境公害案件中，如民生別墅輻射屋案與中華電信基地台案，法院即藉由統計與環境分析，推論因果關係存在，進而肯認國家或企業應負損害賠償責任。若未來職業病認定能引進此種概念，將有助於改善現行制度對勞工不利之舉證障礙，實現實質保障。
此外，鑑定委員會之組成與運作亦須確保專業性與中立性，不宜由保險人主導或干預結論，避免角色混淆或利益衝突。職業病認定與鑑定制度之健全，攸關職災保險制度之信賴基礎與補償正義之實現，除應持續完善法制設計、強化醫療專業參與與資訊透明化外，並應加強職業醫學教育與勞工自我保護知識，以提升整體制度效能。就個案處理而言，勞工若懷疑罹患職業病，應及早就醫並保存相關醫療與工作紀錄，包含診斷證明、就業紀錄、工作內容與暴露歷史等，俾利未來申請保險給付或提起救濟。對雇主而言，則應落實職業安全衛生法令，避免因作業場所管理不當而導致員工健康受損並衍生法律責任。
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