醫療費用之賠償是否包括全民健康保險局之給付額？

問題摘要：

醫療費用之賠償是否包括全民健保局之給付額？答案是：對被害人而言，該部分不在其可請求範圍之內，因為已由健保給付而無實際損失；但對加害人而言，該部分仍然在其應負責範圍之內，只是透過全民健保法第95條之規定，由健保局代位行使追償權，最終責任並未消滅。這樣的制度安排，不僅兼顧被害人救濟需求，也避免加害人逃避責任，更確保社會資源的合理運用。

律師回答：

關於這個問題，關於醫療費用之賠償是否包括全民健康保險局之給付額，實務與學理上長期存在討論，首先必須從損害賠償的一般原理切入，所謂「有損始填」，即被害人僅能就實際所受損害範圍請求加害人負擔，若該部分損害已由第三人（例如保險制度）填補，則被害人即不得再重複向加害人請求，以避免不當得利，因此，在車禍或其他事故中，如果被害人至健保特約醫院接受醫療，該醫療行為所產生的費用已由全民健康保險給付，從被害人的角度來看，並未實際支出該筆費用，自然不得再向加害人請求賠償。然此並不意味加害人因此得以免除責任，因為全民健保制度設計之目的在於先保障被害人的權益，使其在事故發生後即能立即獲得醫療服務，而不因加害人無力或不願負擔醫療費用而陷於無醫可治之困境，所以全民健康保險局於給付後，依法得依全民健康保險法第95條規定向強制汽車責任保險之保險人或加害人請求償付，亦即所謂「代位求償」機制。

 

最高法院95年度台上字第983號民事判決：「次按保險制度，旨在保護被保險人，非為減輕損害事故加害人之責任，保險給付請求權之發生，係以定有支付保險費之保險契約為基礎，與因侵權行為所生之損害賠償請求權，並非出於同一原因；後者之損害賠償請求權，殊不因受領前者之保險給付而喪失，兩者除有保險法第五十三條關於代位行使之關係外，並不生損益相抵問題。另依保險法第一百三十五條、第一百三十條準用第一百零三條之結果，健康保險及傷害保險之保險人，均不得代位行使要保人或受益人因保險事故所生對於第三人之請求權。全民健康保險性質上涵蓋健康保險及傷害保險，是中央健保局就本件健保給付金額，亦無保險法第五十三條之代位權。」

 

保險制度的宗旨在於保護被保險人，而非為減輕加害人的責任，保險給付與侵權損害賠償請求權並非出於同一原因，故被害人因侵權行為所生之損害賠償請求權，並不因受領保險給付而喪失，兩者之間僅於保險法第五十三條有關代位行使之規定存在關聯；另依保險法第一百三十五條與第一百三十條準用第一百零三條之規範，健康保險與傷害保險之保險人，原則上不得代位行使要保人或受益人因保險事故所生之對第三人之請求權，惟全民健康保險法第95條屬特別法規定，賦予中央健保局得以在特定事故情形下代位請求之權利。保險對象因汽車交通事故，經健保提供保險給付後，健保局得向強制汽車責任保險之保險人請求償付；第二項則規定，當保險事故涉及對第三人有損害賠償請求權時，健保局於給付後得依規定代位行使損害賠償請求權，區分為公共安全事故與其他重大之交通事故、公害或食品中毒事件，若第三人已依法投保責任保險，健保局應先向其保險人請求，未足額清償或未投保者，則向第三人請求，透過此機制，實際上仍是由加害人或其責任保險最終負擔，而非由全民健康保險全數吸收，以避免社會資源遭到不當濫用。換言之，被害人雖然不能向加害人請求健保已經給付的部分，但加害人亦不能因健保制度存在而脫免責任，因為健保局會依法追償。

 

舉例而言，若被害人因車禍受傷，治療費用共計二十萬元，其中十八萬元由健保給付，僅二萬元自付，則被害人僅能就自付額部分直接向加害人請求，至於健保已支付之十八萬元，則由健保局再向加害人或強制汽車責任保險人追償，確保責任最終歸屬於應負責者，而不是由全民健保承擔。此制度設計另有一層重要意義，即避免被害人「雙重受償」的不當利益，若允許被害人就健保給付部分再向加害人請求，將使其同一醫療費用獲得兩次補償，違反損害賠償填補原則；同時，也避免強制汽車責任保險因健保存在而卸責，維持制度間的平衡。

 

因此，雖然加害人對醫療費用之部分由於已因健保已加以給付而不需賠償給被害人，但中央健保局有權利向加害人代位求償，因此肇事者並不因此免除賠償責任。簡單的說，就是健保制度為避免被害人將來求償無門，故先由健保加以給付，而健保局於給付後再轉而向加害人求償，使肇事者不能給付的風險轉由健保局負擔，以保障被害人的權利。

 

以全民健康保險及強制汽車責任保險的制度設計來說，二者都是帶有社會保險性質的強制性保險，本來就與一般的傷害或健康保險不同，而全民健康保險法第95條之所有會如上的規定，也可避免被害人同時有全民健康保險的存在，造成原本就應該由強制汽車責任保險的保險人負責的範圍，反而要由全民健康保險的保險人來負擔，因此，便立法透過由全民健保的保險人，向強制汽車責任保險的保險人代位請求，讓最終負責的保險人負責。

-事故-損害賠償範圍-費用損失-醫療費

 

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