健保已給付的醫療費用，被害人可以再向肇事車主求償嗎？

問題摘要：

現行實務普遍採否定說，被害人只能就自付額部分向加害人請求賠償，健保給付部分則由健保署依代位權向加害人或其保險公司請求返還；雖有最高法院舊判例支持肯定說，但已非現今主流，若在訴訟中仍主張全額請求，實務上敗訴風險極高，因此在求償規劃上，應明確區分自付額與健保給付額，並注意健保代位求償制度的運作方式，以確保請求權主張符合現行裁判趨勢與法律規範。在涉及健保給付與侵權賠償交錯的案件時，不應僅因健保已給付即逕行否定被害人的請求，而應先依條文要件審查事故性質，確定是否進入代位權制度的適用範圍，方能正確適用法律並兼顧被害人權益與社會保險資源之合理運用。

律師回答：

依民法第192條規定，不法侵害他人致死者，對於因此所生之喪葬費及其他增加生活上之需要，應負損害賠償責任；民法第193條規定，不法侵害他人之身體或健康者，對於被害人因此喪失或減少勞動能力或增加生活上之需要時，應負損害賠償責任，其中醫療費用即屬「增加生活上之需要」的典型類型，因此在發生交通事故、加害人具有過失並造成他人受傷時，被害人通常可以就其必要且合理的醫療費用，向加害人或其投保的保險公司請求賠償。然而在我國全民健康保險制度下，醫療費用往往由健保部分或全額給付，例如總醫療費用為20萬元，其中16萬元由健保支付，被害人自付4萬元，則究竟可否向肇事車主請求全部20萬元，抑或僅能請求自付部分的4萬元，便成為爭議焦點。

 

健保提供的醫療給付，被害人不得列入求償範圍

 

關於這個問題，有肯定說與否定說，肯定說是引用最高法院68年度台上字第42號判例（這個判例在保險法和侵權行為法有很重要的地位），認為全民健康保險之醫療給付既基於契約關係而生，自與侵權行為損害賠償之請求權非出於同一原因，所以健保給付並需扣除，還是可以向肇事車主求償。

 

不過實務已採否定說，所以我們比較詳細說明否定說的理由：全民健康保險法第82條規定(現為95條)，保險局所為的健保給付，保險局可以向肇事車主投保強制險的保險公司，代位請求返還健保給付之金額。而強制汽車責任保險法第32條又規定，強制險的理賠，視為被保險人（肇事車主）之賠償，應從賠償金額中扣除，所以強制險的處理範圍，既然包含-1條健保給付範圍的醫療費用，而強制險的理賠，又視為肇事車主的賠償，所以被害人對於肇事車主（加害人）此部分的求償權就因此喪失，所以健保給付的醫療費用，被害人就不可再求償。（臺灣高等法院暨所屬法院座談會臺灣高等法院暨所屬法院89年法律座談會民事類提案第18號）

 

上面理論的推論過程有點繞，較不好理解。從民法損失填補原則著手，即民法第216-1條規定：「基於同一原因事實受有損害並受有利益者，其請求之賠償金額，應扣除所受之利益。」認為健保既有給付，受有健保給付之利益不可求償。但民法第216-1條的適用前提，係損害及利益是基於同一原因，但這個推論就牴觸-1條最高法院68年度台上字第42號判例-1條（保險給付和損害賠償請求權係不同原因），所以雖然結果相同，但推論過程是錯誤的。

 

保險給付基於保險契約關係（或依全民健保法而成立的公法保險關係）而生，侵權行為損害賠償請求權則基於侵權行為之不法事實而生，二者原因不同，因此健保給付並不當然抵充或扣減被害人對加害人的損害賠償請求，被害人縱已受健保給付，仍得向加害人請求全額醫療費用賠償。但該見解在實務運作上引發問題，因為會出現被害人同一筆醫療費用先受健保給付，再向加害人請求全額賠償而獲得雙重受償，加害人或其保險公司則可依全民健康保險法第95條（舊法第82條）之規定，遭健保署代位請求返還健保已支付之金額，形成額外的複雜清償流程，於是實務多傾向否定說。否定說的基礎在於全民健康保險法第95條明定，保險人（健保署）對於因第三人之故而受傷害之被保險人已為給付者，得代位行使被保險人對於該第三人或其保險人之請求權，而強制汽車責任保險法第32條又規定，強制險的理賠，視為被保險人（加害人）對被害人所為的損害賠償，並應自賠償金額中扣除其他保險或給付金額，包括健保給付，因此在強制險理賠範圍內的醫療費用，如果已由健保給付，則該部分即視為加害人已賠償，被害人對加害人之請求權因此消滅，被害人不得再就此部分重複請求。

 

臺灣高等法院暨所屬法院於89年法律座談會民事類提案第18號即採此見解，並已成為多數實務裁判之共識。雖然否定說與最高法院68年度台上字第42號判例在邏輯推導上不同，否定說更重視全民健康保險代位權制度與強制險扣除規定之連動效果，其核心目的在於避免被害人就同一醫療費用重複受償，並簡化求償程序。

 

全民健康保險法第95條第1項、第2項明定，當保險對象因汽車交通事故，經全民健康保險提供保險給付後，得向強制汽車責任保險之保險人請求償付該項給付，而在保險對象發生保險事故且對第三人有損害賠償請求權時，健保署於提供保險給付後，得依規定代位行使損害賠償請求權，具體而言，分為二類：第一類為公共安全事故，健保署可向依法規應強制投保之責任保險的保險人請求，若未足額清償，則再向第三人請求；第二類為其他重大之交通事故、公害或食品中毒事件，若第三人已投保責任保險，則向其保險人請求，未足額清償或未投保者，向第三人請求。此規範實質上係建立健保署在特定事故情形下的代位權制度，使健保在給付醫療費用後，可以直接對加害人或其保險人行使請求，以回收已墊付的醫療費用，避免被害人重複受償或健保資源被不當消耗。然而，此條文的適用範圍並非涵蓋所有侵權損害事件，而是限縮在條文列舉的事故態樣之內，若事故類型不符，健保署即無第95條代位權的行使基礎。

 

修正前全民健康保險法第82條（即現行第95條）的第一項規定，明確列舉-1條汽車交通事故、公共安全事故以及其他重大之交通事故、公害或食品中毒事件等情形，才能使健保署基於該條而取得保險法第53條的代位權；反之，若保險對象非因上述事故而受領健保給付，則不生保險法第53條之適用，其基於侵權行為所生的損害賠償請求權，並不因此而喪失。是否適用代位權規定，必須先確認事故性質是否屬於條文範圍，若不屬，則即便健保已給付，被害人仍得以自己名義向加害人請求該醫療費用。此見解揭示-1條兩個重要法律適用重點：

 

第一，健保代位權並非自動涵蓋所有侵權事件，而是依第95條限於列舉的特定事故態樣；第二，若事故不符條文類型，被害人仍保有對加害人請求醫療費賠償的權利，不會因健保給付而當然喪失，這與部分實務見解認為健保給付範圍內的費用一律不得再求償的處理方式不同。

 

因此，在實務操作上，對於發生侵權事件並涉及健保給付的醫療費用時，必須先行釐清事故是否符合第95條的事故要件，若符合，健保署得行使代位權，被害人就該部分醫療費的請求權可能消滅；若不符合，則被害人仍得全額請求，且健保署無從代位，亦不涉及重複受償的扣除問題。

 

此觀最高法院102年度台上字第2013號判決所示：「按修正前全民健康保險法第八十二條(即全民健康保險法第95條)(第一項係規定：保險對象因發生保險事故，而對第三人有損害賠償請求權者，本保險之保險人於提供保險給付後，得依下列規定，代位行使損害賠償請求權：一、汽車交通事故：向強制汽車責任保險保險人請求。二、公共安全事故：向第三人依法規應強制投保之責任保險保險人請求。三、其他重大之交通事故、公害或食品中毒事件：第三人已投保責任保險者，向其保險人請求；未投保者，向第三人請求。是全民健康保險之保險對象，倘非因上開法條所定情形，受領全民健康保險提供之醫療給付，即無保險法第五十三條規定之適用，其因侵權行為所生之損害賠償請求權，並不因而喪失。辛○靜因系爭事故死亡，辛○英為辛○靜支出醫療費用一百八十九萬二千零九十五元，其中一百八十六萬六千零二十五元係健保局給付，為原審認定之事實。乃原審未查明系爭事故是否為上開法條所定之事故，遽謂系爭事故有保險法第五十三條規定之適用，認辛○英不得請求被上訴人給付醫療費一百十一萬九千六百十五元，已有可議。」

 

部分學者雖批評否定說過於偏重加害人利益，忽視保險給付與侵權賠償權源不同的理論基礎，且在沒有代位行使的情況下，被害人可能因此少得賠償，與民法損害填補原則不盡一致，但從制度運作面考量，否定說避免-1條「被害人先領健保給付，再全額向加害人請求，再由健保署向加害人保險公司代位求償」的繞路現象，確實提高-1條效率。另有觀點嘗試以民法第216-1條「同一原因事實受有損害並受有利益者，應扣除利益」作為否定說的理論支撐，但該條文適用前提是損害與利益基於同一原因，而健保給付與侵權損害賠償權源不同，因此嚴格論理下並不符合適用要件，這也是否定說在理論上較少直接引用第216-1條的原因。

-事故-損害賠償範圍-費用損失-醫療費-健保

 

瀏覽次數：9