在沖冷水澡後甩動頭頸部，導致椎動脈剝離進而引發腦中風死亡是意外事故？

問題摘要：

意外事故之構成要件在保險實務上具有高度爭議性與裁量空間，保險人與受益人常因對動作性質、病變成因與風險可預見性有認知差異而衍生爭訟，未來保險契約條款宜更明確定義何謂「意外事故」與排除責任事項，並加強保戶投保前之資訊揭露，以免事後產生保障落差與理賠糾紛。司法實務雖維持嚴格認定原則，以維保險制度公平與風險平衡，惟於個案具體事證充分且醫學鑑定明確之情況下，仍應予以彈性審酌是否符合突發外力所致之構成要素，以避免將真實非預期損害排除於意外保障之外而有違保險立法目的。

律師回答：

針對被保險人在沖冷水澡後甩動頭頸部，導致椎動脈剝離進而引發腦中風死亡的情形，是否構成保險契約中所稱的「意外事故」，進而應由保險公司負擔給付責任，一直是實務上具有爭議的重要問題，保險公司與受益人對於「意外」的認定常有歧見。

 

依據保險法第131條規定，傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致失能或死亡時，負給付保險金額之責，而所稱意外傷害係指非由疾病引起之外來突發事故所致者。學理上對意外事故通常要求同時符合外來性、突發性與非預期性三大構成要件，亦即必須係由外力所導致、發生時點具有突然性，並且為被保險人所無法預料或控制之事件。

 

車禍、墜樓、外力撞擊、工地事故等皆為無疑義之典型意外事故，但若被保險人於日常生活中執行如沐浴、彎腰、轉頭、搬重物等普通動作時突發身體損傷，則屬於意外事故或疾病誘發，即成爭議焦點。意外傷害保險之核心精神在於承擔突發風險而非日常可控危險，若將所有體內突發病變納入保障範圍，恐將導致保費制度失衡與風險評估困難，因此實務見解傾向從嚴認定意外構成要件。

 

被保險人於家中洗澡時沖冷水並快速甩頭，隨即出現頭暈、噁心等症狀，送醫後診斷為椎動脈剝離併腦中風，最終不治死亡，家屬主張其死亡突如其來，無任何病史或預兆，應屬保單所稱「意外事故」，據此請求保險公司給付死亡保險金，惟保險公司抗辯該事件並無外力介入，屬於洗澡與甩頭等正常動作中所發生之體內病變，應屬疾病致死，不符保單所載意外傷害保障條件。法院審酌案情及醫療證據，認為被保險人所為動作雖快速有力，但仍屬一般日常可預見之肢體行為，且並未有任何他人介入或特殊外力作用，椎動脈剝離應屬內在血管結構脆弱或年齡退化之病理反應，難以符合意外事故所要求之外在突發與非可預期要件，並援引保單條款對意外事故之定義，認其應具有可辨識之外在事件始構成，僅以身體自然反應導致損傷，難以納入意外保障之範疇。

 

被保險人於家中洗澡時沖冷水並快速甩動頭部，之後即出現頭暈、噁心等症狀，經送醫診斷為椎動脈剝離併腦中風，最終不治死亡。其家屬主張死亡係突發事故所致，應屬於意外傷害保險保障範圍內，要求保險公司給付身故保險金。但保險公司抗辯稱，死亡並非由外力造成，而是個人體質或潛在血管病變所致，且洗澡與甩頭動作非異常外力或突發意外，應屬疾病死亡，不符保單約定之給付條件。法院經審酌案情，認為被保險人所為的動作雖有「動作幅度較大」之描述，但仍屬日常生活可見之行為，且未有外力介入情節，其椎動脈剝離屬內在病變或身體反應，與典型保險上「外來突發非可預期」之意外概念不符，並指出保單所稱「意外事故」應以客觀觀察可明確辨識之突發外部事件為準，如無明顯外在事故介入，單純體內反應即不宜歸入意外保障範疇。因此認定本案不構成保單上之意外事故，保險公司無需給付保險金。事實上，意外傷害保險之理賠爭議中，有相當比例即集中於此類邊緣案件，亦即被保險人所受損害是否源自「可合理預見或控制」之動作，與疾病誘發之界線如何劃定。若從保險法原理觀察，保險契約之理賠基礎應以風險不可預測、不可自控為前提，而非對日常風險全然承擔，因此司法實務普遍趨向嚴格認定意外要件，以防保險制度失衡。(臺灣高等法院臺南分院105年度保險上易字第5號判決)

 

當傷害結果與個人內在體質或潛在病變高度關聯時，即使動作具突發性，仍應視為疾病導致之結果，不構成保險契約上之意外事故。此類判例之裁判理由多著重在事件之外在性與突發性是否達客觀判準，若無明確可識別之外力事件，則仍屬非意外保障範圍，除非另有證據足資證明該動作已超出日常肢體活動範疇。

 

惟在學理與實務上亦存在不同見解，有學者主張只要被保險人所從事之動作雖屬日常，然具突發性、劇烈性或非一般人可承受之強度，仍可能構成意外事故，實務中亦有判決認定如搬運過重物品導致椎間盤突出、搬重物而肌肉撕裂、過度扭轉導致膝關節脫位等情形，符合保單上之意外事故要件，其關鍵判斷標準在於動作本身是否已超出正常範圍或具有異常性，並可證明係因外力造成明顯身體損害，且非單純體質或內因誘發，方得主張保險給付。因此，倘若被保險人之甩頭動作極為劇烈，明顯超越常人行為模式，並有專業醫學證據可證其動作直接導致血管撕裂之因果關係，則仍有可能於不同法院見解下認定為意外事故。

 

然而，本案法院顯係採嚴格定義標準，要求明確外在突發性事件始可構成意外保險事故，於此情形下因無明顯外力因素或特殊行為模式介入，動作與損傷間連結不足以推翻疾病性起因之判斷，故依法駁回受益人之請求。

 

一般來說，意外事故應同時符合外來性、突發性與非預期性三大要件，亦即必須為外力所致、發生時間迅速且非被保險人可合理預測或控制的事件。例如車禍、墜樓、工安事故等典型情境，皆為無爭議的意外事故。但若被保險人日常生活中的動作，如洗澡或轉頭，導致內在疾病或生理機制異常而死亡，是否屬於保險契約中的「意外事故」，即須審酌其動作性質、發生過程與醫學因果關係。

 

尤其當傷害結果之發生與內在體質、年齡、疾病等因素有較高相關性時，法院更傾向將其歸類為疾病致死而非意外事故。從保險人風險評估角度，也必須在訂立契約時即據以計算保費與風險敞口，若意外定義過於寬鬆，將不利於保險市場之穩定運作。

 

然而，亦有不同見解認為，只要動作本身為非日常性、幅度異常或造成身體立即損害，仍可構成意外事故，例如重壓搬運造成椎間盤突出、過度施力導致肌腱撕裂等皆屬可保範圍，關鍵在於動作本身是否異於日常或超出身體可耐限度。倘被保險人之甩頭動作具有突發性、異常性，致使血管瞬間受力導致剝離，有可能在不同法院見解下獲判為意外。惟本案法院顯然採取較嚴格之定義，須有明確外力介入與非可預見事件，方符合保單條件，否則即推定為疾病或體質因素所導致之損害。

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