保險法案例：主力近因原則

判決摘要：

臺灣高等法院104年度保險上易字第5號民事判決：
系爭傷害之主力近因為被上訴人自身疾病所致，與系爭事故無關：

按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第131條定有明文，該條所稱之意外傷害，乃指非由疾病引起之外來突發事故所致者而言。而意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於「主力近因原則」，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因（即是否為其重要之最近因果關係）而定。若導致被保險人死亡或受傷原因有二個以上，而每一原因之間有因果關係且未中斷時，則最先發生並造成一連串事故發生之原因，即為導致被保險人死亡或受傷之主力近因。

 

經查：（1）被上訴人於100年11月8日系爭事故發生後，先後於同年月9日、10日，前往博民診所門診，經診斷為左側腰部挫傷等情，固有博民診所100年12月13日出具診斷證明書可稽；然被上訴人於100年11月16日至仁愛醫院住院治療，於100年12月3日出院，依仁愛醫院出院病歷摘要記載內容，被上訴人已飽受下背痛苦情況數月，經診斷：脊柱，腰椎第4至5節，椎板切除與切片檢查呈現退化，核磁共振報告顯示：第3、4、5腰椎退化性關節疾病導致第4、5節腰椎中心管和雙側隱窩狹窄，亦有仁愛醫院出院病歷摘要佐憑；而被上訴人復於100年12月28日至長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院（下稱林口長庚醫院）住院接受外科脊椎手術，疾病名稱記載：「脊椎狹窄，腰部，腰部椎間盤疾患」，各有林口長庚醫院入院記錄、手術同意書可考，觀諸上開入院記錄記載被上訴人係患有腰椎盤退化疾病之59歲健康男性，患者於100年11月23日手術前即有左下肢疼痛及麻痺狀況，可見被上訴人於系爭事故發生前已患有腰椎盤退化疾病。被上訴人主張於系爭事故發生前並無相關病症云云，核與事實不符，尚難採信。（2）被上訴人雖主張因系爭事故陸續就診，進行第2、3、4、5腰椎椎弓切除手術仍未獲改善，經核磁共振檢查有腰椎神經病變問題，醫師診斷認有系爭傷害等情，並提出林口長庚醫院101年1月4日出具診斷證明書、行天宮醫療志業財團法人恩主公醫院101年7月16日出具診斷證明書、中國醫大附設臺北分院102年3月29日、5月8日、5月20日、5月24日、6月21日出具診斷證明書、行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院103年8月29日出具診斷證明書為證。惟：上開診斷證明書充其量僅能證明被上訴人受有系爭傷害，尚不足證明系爭傷害之成因。經本院函詢台灣神經外科醫學會結果謂以：「…就解剖學的觀點來說，只有大腦、小腦、腦幹及脊髓，屬中樞神經。至於其他神經根在靠近前述中樞神經的部分，仍屬中樞神經。外側則屬週邊神經，此界限，必須在顯微鏡下，如果神經纖維由oligodendrocyte包覆或由schwanncell包覆來區分，但臨床上無法由肉眼從結構上判別，所以臨床上皆以顱骨及脊椎骨以內或以外來分中樞神經或週邊神經。就此案例，腰椎神經根病變，位於脊椎骨範圍之內，故以中樞神經認定」、「此中樞神經系統受有傷害，應為診斷書中『腰椎、椎間盤狹窄』所述，為自身疾病所致」，有該會104年10月5日函可稽；本院另函詢中國醫大附設臺北分院結果，則認被上訴人因腰椎狹窄併神經壓迫行多次手術，有嚴重神經功能損傷，以當時評估應無法工作，需專人照顧，以臨床而言，外力及退化均為有可能之原因，有該院105年11月23日函為憑；卷附中國醫大附設臺北分院102年3月21日出具診斷證明書亦記載：「第4至第5腰椎椎間盤狹窄突出及第4腰椎至第1薦椎脊椎狹窄（不能排除為意外）」。為求慎重，本院再檢送被上訴人歷來在各醫院之病歷作為鑑定資料，囑託台灣神經外科醫學會鑑定被上訴人所受系爭傷害成因，經該會於106年10月5日函覆謂：「外傷造成腰椎病變應大多以骨折或脊椎滑脫椎間盤突出為主，若是椎間狹窄比較像是長期退化性自身疾病」，綜觀被上訴人提出歷來診斷證明書及本院調閱相關病歷資料（外放），被上訴人因腰椎狹窄併神經壓迫經多次手術治療，並未提及有骨折或脊椎滑脫椎間盤突出之情形；參以被上訴人於系爭事故後並未立即就醫，其復自認系爭事故發生後未曾報案，顯然系爭事故情節非重。故而，應可認被上訴人所受系爭傷害之主力近因，係自身長期退化性疾病所致，並非肇因於系爭事故。至中國醫大附設臺北分院前揭函文及診斷書僅敘明外力及退化均為系爭傷害可能之原因，未如台灣神經外科醫學會係綜合本院提供調閱而來之被上訴人歷來病歷等各項資料而為鑑定，應以台灣神經外科醫學會之鑑定結果較為可採。準此，被上訴人所受系爭傷害，與系爭事故間即不具有相當因果關係，難謂係外來、偶然而不可預見之系爭事故所肇致。上訴人抗辯被上訴人所罹腰椎、椎間盤狹窄係自身疾病所致，非屬系爭保險承保範圍等語，應係實情，堪以採信。（3）被上訴人雖以仁愛醫院於100年12月6日出具診斷書所載「腰椎椎間盤突出（第4、5節）」、中國醫大附設臺北分院102年2月28日出具診斷證明亦載有「第4至第5腰椎椎間盤狹窄突出」，因認被上訴人因系爭事故受有腰椎椎間盤突出之傷害結果云云。惟：被上訴人係經診斷脊椎、腰椎第4、5節退化，第3、4、5腰椎退化性關節疾病導致第4、5節腰椎中心管和雙側隱窩狹窄，有前揭仁愛醫院出院病歷摘要可考，尚難僅憑該診斷證明書之簡要記載，遽認被上訴人係因系爭事故導致椎間盤突出之傷害；至中國醫大附設臺北分原前揭診斷證明書明確記載被上訴人「椎間盤狹窄突出」，核非因外力引起骨折或脊椎滑脫致生椎間盤突出之情形，尚難執此認被上訴人所受系爭傷害肇因系爭事故所致。是被上訴人主張因系爭事故受有腰椎椎間盤突出之傷害結果云云，洵不足取。

 

又系爭保險契約第5條約定：「被保險人於保險期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，本公司依照本契約的約定，給付保險金」、「前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故」。本件被上訴人雖證明其因系爭事故受有左側腰部挫傷，惟被上訴人主張因系爭事故導致受有系爭傷害，依林口長庚醫院入院記錄、仁愛醫院出院病歷摘要及台灣神經外科醫學會提供之醫學鑑定結果，系爭傷害結果應非因該外來、偶然而不可預見之左側腰部挫傷所肇致，而係被上訴人自身長期退化性疾病所致，尚難認被上訴人已就係因意外事故而受傷害盡證明之責。是被上訴人主張上訴人應依系爭保險契約給付意外保險之保險金，即乏其據。

 

解析：

按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第131條定有明文。而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故。

 

「又按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責；意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者；傷害保險之被保險人故意自殺所致傷害、殘廢或死亡，保險人不負給付保險金額之責任。此觀諸保險法第131條、第133條之規定即明。

 

可參考最高法院103年度台上字第199號民事判決意旨所示：「按意外傷害保險，對被保險人或受益人而言，因涉有『證據遙遠』或『舉證困難』之問題，本得依民事訴訟法第二百七十七條但書規定，就保險法第一百三十一條第二項所稱『非由疾病引起之外來突發事故』所致之意外傷害，主張用『證明度減低』之方式，減輕其舉證責任，並以被保險人或受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，即認其已盡舉證之責。故當事人之一造如依該方式提出相關之證據，並符合經驗法則者，亦應認其已有提出適當之證明，他造欲否認其主張，即不得不更舉反證以證明之。」

 

簡言之，若當事人證明發生事故屬於外來偶然而無法事前預知，即盡到舉證責任，保險公司若否認為意外事故，就要提出反證來證明之，否則法院就會認定是意外事件。

 

是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因（即是否為其重要之最近因果關係）而定。若導致被保險人死亡或受傷原因有二個以上，而每一原因之間有因果關係且未中斷時，則最先發生並造成一連串事故發生之原因，即為導致被保險人死亡或受傷之主力近因。

 

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