保險法案例:保險契約之定型化約款如何解釋?

20 Jan, 2019

判決摘要:

臺灣高等法院107年度保險上易字第7號民事判決:

按保險契約之解釋,應探求契約當事人之真意,不得拘泥於所用之文字;如有疑義時,以作有利於被保險人之解釋為原則,保險法第54條第2項定有明文;定型化契約如有疑義,應為有利於消費者之解釋,消費者保護法第11條第2項亦有明定。於定型化之保險契約,衡酌契約約款係由保險人單方擬定,且保險人具有經濟上強勢地位及保險專業知識,一般要保人或被保險人多無法與之抗衡,不具對等之談判能力;參以保險契約為最大誠信契約,蘊涵誠信善意及公平交易意旨,保險人於保險交易中不得獲取不公平利益,要保人、被保險人之合理期待應受保護,故於保險契約之定型化約款之解釋,應依一般要保人或被保險人之客觀合理了解或合理期待為之,不得拘泥囿於約款文字。(最高法院102年度台上字2185號判決意旨參照)。

 

查系爭保險契約第15條第1項約定:「被保險人於本契約保險責任開始後的有效期間內,經診斷確定罹患癌症,以治療癌症為直接目的而接受化學治療(不論住院或門診)時,本公司按每1投保單位每日1千元給付該被保險人『癌症化學治療保險金』」,惟系爭保險契約第2條關於名詞定義部分,僅就所稱之「癌症」、「住院」有所定義,就癌症之治療方式,並無具體明文約定,而係於第10條至第18條分別就「第1次罹患癌症」、「癌症住院醫療」、「癌症手術醫療」、「癌症出院療養」、「癌症放射線治療」、「癌症化學治療」、「骨髓移植手術」、「義乳重建手術」及「癌症身故」之保險金給付為約定,又系爭保險契約條款係被上訴人於94年12月28日以(94)全球壽(市產)字第122801號函備查,可見當時癌症之治療方式主要為「手術醫療」、「放射線治療」及「化學治療」,系爭保險契約固未就化學治療予以定義是否包括口服藥物治療,然所謂化學治療(簡稱化療),維基百科記載係指應用藥物治療癌症,該等藥物可殺滅腫瘤細胞,或稱為細胞毒藥物,化療藥物來源於自然或人工合成,系爭保險契約既未將口服藥物排除在外,且被上訴人於104年8月24日以全球壽(商研)字第104年0000000號函備查之「全球人壽臻愛一生防癌終身健康保險」為杜絕爭議,已於第16條第2項明文將被保險人以口服藥物方式接受癌症化學治療者,納入保險範圍,再考量要保人投保防癌險,其目的無非因癌症之醫療複雜,醫療費用不貲,藉由保險給付可以獲得更全面性之醫療照顧及彌補醫療費用支出,以減輕經濟上之負擔,解釋上防癌保險之範圍應包括凡足以達到治療癌症效果之醫療方法在內,自應涵蓋口服藥物之治療方法。

 

雖被上訴人辯稱:系爭藥物屬荷爾蒙治療,非屬化學治療,並非系爭保險契約第15條第1項所定之保險範圍云云,並以系爭藥物原廠台灣諾華股份有限公司(下稱諾華公司)於107年5月3日函覆原審稱:「關於本公司復乳納膜衣錠(即系爭藥物,下同)可否定義為『口服化療』藥物一事,本公司認為該藥物屬於『非類固醇芳香化抑制劑(動情素合成抑制劑)』,不屬於『口服化療』,理由如下:世界衛生組織所發行之Anatomi-cal Therapeutic Chemical將復乳納膜衣錠歸類為L02BG04,根據該編碼L02屬於『內分泌治療』(endocrine therapy),而一般化學治療的類別為L01『Antineopl- astic Agents』,由此可知復乳納膜衣錠非屬『化療』。該藥物機轉為在腫瘤組織之成長需依賴雌激素的病例中,去除動情素則可使腫瘤生長受抑制;停經後婦女的雌激素主要來自於芳香化的作用,芳香化將腎上腺雄性素,主要包括雄烯二酮和睪固酮轉化為雄素酮(E1)和雌二醇(E2);因此,可經由專一性抑制芳香化,使周邊組織和癌組織本身所製造的雌激素被抑制。本品是一種非類固醇類芳香化抑制劑,其經由競爭性結合至芳香化細胞色素P450血基質次單位而抑制芳香化,結果導致全部組織合成之雌激素合成減低」等語為據,惟查,維基百科記載荷爾蒙療法係指任何形式之激素療法,患者在治療過程中接受激素,以補充缺乏天然存在的激素,或用其他激素代替天然存在之激素,依上開諾華公司回函可知,系爭藥物並非傳統化學治療,而係屬於非類固醇芳香化抑制劑(動情素合成抑制劑),可經由專一性抑制芳香化,抑制周邊組織和癌組織本身所製造之雌激素,讓雌激素無法幫助腫瘤細胞生長,參以財團法人癌症希望基金會發行之「面對乳癌」手冊記載荷爾蒙治療為目前醫界採行之乳癌治療方法,口服復乳納膜衣錠係一種非類固醇芳香環轉化抑制劑,用以阻斷雌激素的形成,使乳癌細胞不能生長,可見荷爾蒙治療主要係經由降低體合成雌激素的量、或藉由阻斷雌激素與乳癌細胞之結合,來降低雌激素對乳癌細胞促進生長的作用,此與傳統化學治療係應用化學藥物,經由注射或口服進入血液循環而直接破壞癌細胞或阻礙癌細胞分裂,達到治療癌症之目的,兩者治療原理固不相同,但仍未逸脫化學作用之原理,且經醫界採為治療乳癌之方法,此由上訴人提出之藥袋上記載系爭藥物為「芳香環轉化抑制劑抗癌藥物,用於治療停經後婦女乳癌」等語,亦可窺見,準此,依上開保險契約不明確條款解釋原則,及系爭保險契約第15條第1項並未將荷爾蒙治療藥物排除在化學治療之外,應認荷爾蒙治療為乳癌治療方法中之廣義化學治療。再徵諸系爭藥物係於兩造簽訂系爭保險契約時即已存在之癌症治療方法,此為兩造所是認,而上訴人前就本件癌症保險金理賠爭議,以被上訴人為相對人向評議中心申請評議時,被上訴人並未爭執系爭藥物係屬癌症化學治療之範疇,並已按上訴人實際門診次數理賠保險金,益見系爭藥物之治療方法為系爭保險契約第15條第1項約定之「化學治療」所涵蓋,屬於系爭保險契約之承保範圍,被上訴人前開抗辯,為不可採。

 

查系爭保險契約第15條約定:「被保險人於本契約保險責任開始後的有效期間內,經診斷確定罹患癌症,以治療癌症為直接目的而接受化學治療(不論住院或門診)時,本公司按每1投保單位每日1千元給付該被保險人『癌症化學治療保險金』。不論其每日治療診次數為1次或多次,均以1日計」,該約定雖屬定型化契約條款,惟其內容並無違背強制或禁止規定,亦無違反公序良俗情事,且兩造係依契約自由之精神簽訂,自應受該契約內容之拘束。揆諸上開約定清楚載明「不論住院或門診」、「每次治療診次數」,並無不明確之處,顯已可判斷癌症化學治療保險金之給付標準係以被保險人住院或門診實際接受化學治療之次數作為計算標準,自無解釋上之疑義存在,上訴人主張在家口服化療藥物之日數亦包括在內云云,核與兩造約定之文義明顯不符,已非可採。又依全民健康保險醫療辦法第8條第3項第2款規定:「前項同一療程,指下列診療項目,於一定期間施行之連續治療療程:自首次治療日起30日內治療為療程者:癌症放射線治療....居家照護及其他經保險人指定之診療項目」,可知癌症放射線治療及其他經保險人指定之診療項目於一定期間施行之連續治療療程,係屬同一療程,衡以口服系爭藥物進行治療癌症者,可能因體質、患部情形之不同,導致實際用藥量及產生相當於傳統化學治療效果之程度不同,醫師判斷其應接受多少口服藥物量始相當於1次傳統化學治療效果,亦有不同,參酌系爭評議書判斷理由第之點記載:「....經諮詢本中心專業顧問意見,略以:『復乳納膜衣錠(Femara,即系爭藥物,下同)係治療乳癌的抗荷爾蒙藥物,使用方式為每天1粒,每次看診時間開立3個月慢性處方箋,每月可領30粒,....一般門診看診時開藥一次,每次可開3個月,每月領藥1次,如計算門診次數為每個月一次計算為宜。』等語。是本中心衡酌相關卷證資料、前開顧問意見及兩造間具體情形.. ..認本件申請人(即上訴人)所接受每日口服1顆復乳納膜衣錠(Femara)治療之癌症化學治療保險金,應視同每月一次門診的療程來計算....」等語,是以,系爭保險契約第15條所謂「治療次數」自應以醫師診斷施以化學治療之一次療程,作為被上訴人給付保險金之標準,而非按日數計算保險金,上訴人前開主張,洵非可採。

 

惟查,所謂被保險人對保險契約定型化約款之合理期待,應以「簽訂契約時」被保險人所期待之客觀條件為準,上訴人於95年間簽訂系爭保險契約時,以口服系爭藥物治療癌症之醫療方法尚未普及,系爭保險契約及保險單復無關於「復乳納膜衣錠」或口服藥物治療之隻字片語,且上訴人係於104年間經醫師診斷罹患乳癌第3期,並於104年12月31日起連續施以每日1次、每次1錠之系爭藥物治療,嗣於106年間始向被上訴人請領癌症化學治療保險金,實難認上訴人於95年間投保時,係基於對以「在家自行服用口服藥物接受化學治療」日數作為實際治療次數理賠計算之合理期待而簽訂系爭保險契約。又癌症保險乃健康保險之一種,健康保險則係承保疾病所致之損失(保險法第125條規定參照),而保險制度係利用大數法則分散風險,在保險公司之專業精算下,藉由承擔社會共同團體之共同風險,在對價衡平原則下,經主管機關核定之費率、保險單條款,銷售保單收取保費並對發生保險事故之被保險人給付保險金。因此,保險費之費率及承保範圍之對價性,均係經由專業之精算程序及主管機關所核准,保險人自不可能承擔漫無限制之危險。依上訴人提出之保單首頁可知,上訴人依系爭保險契約每年應繳保費為1萬7484元,若依其主張以口服系爭藥物之日數作為計算基礎,則其1年所得領取之保險金合計73萬元(計算式:2000元X365=73萬元),乃每年應繳保費40餘倍之多,難謂符合保險之對價衡平及誠信原則,是上訴人前開主張,亦非可採。
 

解析:

保險契約為民事契約類型之一,保險契約之解釋自應循民事契約解釋方法為之。從疑義不利擬約者解釋原則、疑義不利保險人解釋原則到合理期待原則,精明被保險人例外法則,不過反映契約解釋思潮之改變。我國保險契約之解釋似與民法契約解釋有所脫鉤,此或源於我國保險法第五四條早於民法採用疑義不利保險人解釋原則。然即使在保險契約適用該原則,於特定險種似有對保險人實際不公之情形。

 

保險契約通常是由定型化條款與個別商議條款所共同組成。契約文字的意思已經明確時,應直接依照契約文字為解釋。解釋契約固須探求當事人立約時之真意,不能拘泥於契約之文字,但契約文字業已表示當事人真意,無須別事探求者,即不得反捨契約文字而更為曲解。

 

契約文字不夠明確時,應該探求當事人的真意。保險契約中的定型化條款,關於定型化條款的意義必以「使用對象」普遍認知為凖。條款有疑義時,應該作不利於使用人的解釋。就同一事項,個別商議條款的效力應該優先於定型化條款。


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