醫療事故案例：醫療訴訟案件之舉證責任

裁判摘要：

最高法院106年度台上227號民事判決：
惟按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任；醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任，民法第一百八十四條第一項前段、醫療法第八十二條分別定有明文。醫師為具專門職業技能之人，其執行醫療之際，應盡善良管理人之注意義務，就醫療個案，本於診療當時之醫學知識，審酌病人之病情、醫療行為之價值與風險及避免損害發生之成本暨醫院層級等因素，綜合判斷而為適當之醫療，始得謂符合醫療水準而無過失；至於醫療常規，為醫療處置之一般最低標準，醫師依據醫療常規所進行之醫療行為，非可皆認為已盡醫療水準之注意義務，又因醫師未能施行符合醫療水準之醫療行為（積極作為與消極不作為），而病患嗣後發生死亡者，若其能妥適施行符合醫療水準之醫療行為，使患者仍有生存之相當程度可能性者，即難認該過失之醫療行為與病人之死亡間無相當因果關係。再過失之醫療行為與病人之死亡間因果關係之存否，原則上雖應由被害人負舉證責任，惟苟醫師進行之醫療處置具有可歸責之重大瑕疪，導致相關醫療步驟過程及該瑕疵與病人所受損害間之因果關係，發生糾結而難以釐清之情事時，該因果關係無法解明之不利益，本於醫療專業不對等之原則，應歸由醫師負擔，依民事訴訟法第二百七十七條但書之規定，即生舉證責任轉換（由醫師舉證證明其醫療過失與病人死亡間無因果關係）之效果。

 

查林、潘二人確有應注意王苑楸意識變化、評估生命徵候、意識狀態及瞳孔反應及嘔吐二次，而疏未注意評估，以便安排作電腦斷層之違反醫療常規之處置上過失，又吳明勳為當時急診室主治醫師，未在場指導林、潘二人，亦未在王苑楸失去意識前進行醫療處置或親自交視治療王苑楸，乃原審所確定之事實，果爾，林、潘二人所為醫療行為是否符合醫學中心所應具備之醫療水準？尚非無疑。且依醫審會編號0000000號鑑定書記載，「假設顱內血塊已擴大至超過30c.c，合併較嚴重之腦部壓迫現象，則須立即進行手術，若果如此，由於病人意識尚未喪失，此時手術理當有非常良好之恢復」，則倘吳明勳等三人確實注意王苑楸意識變化，於適當時期安排作電腦斷層，而得即時進行手術，王苑楸是否有避免昏迷終至死亡之相當程度可能性？自非無進一步推求餘地。原審未遑詳查，遽為不利上訴人之認定，已嫌速斷。又依相關急診醫囑、病歷及護理紀錄，未見王苑楸留院觀察期間之昏迷指數及生命徵象之觀察結果之相關記載，復為原審所認定，本件事故相關醫療過程因無相關記載而未臻明確，原審未使被上訴人就本件醫療過失與王苑楸之死亡無因果關係善盡舉證責任，遽為裁判，亦有疏略。

 

解析：

一般醫療糾紛，為病人或其家屬認為醫療行為有不良結果，而應由醫事人員或醫療機構負責之爭議，然而在醫療訴訟上，相關的事證基本上都在醫療機構或醫師手中，且醫師與病患或其家屬之醫療專業知識能力不平等，故應減輕、免除或轉換原告的舉證責任。在具體個案上，法院會適當地減輕原告之舉證責任，以合理的分配醫病雙方的舉證責任。

 

除為運用民事訴訟法第282條之1的「證明妨礙」之規定，如醫師有病歷記載義務之違反，有可能得以構成證明妨礙，醫師已提出病歷相關資料，卻偽造或竄改病歷內容或重要性之醫學要素記載缺漏或不完全，此種情形因已造成病患證明上之困難 ，自應適用「證明妨礙」之規定，減輕病患之舉證責任 。

 

又依經驗法則，若出現一定之要件事實，即為出現特定結果，此時當該特定結果出現時，吾人即得反推該要件事實之存在

 

另「降低證明度」，證明度必須是一般理性第三人對待證事實之真實不再懷疑情形下之高度蓋然性，即日常生活中所需之信實程度，若以數字量化，而於醫療糾紛之案件中，法院得適時降低形成確信所需蓋然性之特定高度，減輕原告舉證之困難 。

 

在醫療訴訟中，被害人通常主張醫師或醫院應負侵權行為或不完全給付之損害賠償責任，則有關規範要件之舉證責任應如何分配，至為重要。醫療訴訟的特殊性，醫療訴訟若有民事訴訟法第277條但書規定之情形，如何於個案中減輕原告所負之舉證責任。

 

最高法院103年度台上字第1311號民事判決：「惟按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴訟法第二百七十七條規定甚明。上開但書規定係於八十九年二月九日該法修正時所增設，肇源於民事舉證責任之分配情形繁雜，僅設原則性之概括規定，未能解決一切舉證責任之分配問題，為因應傳統型及現代型之訴訟型態，尤以公害訴訟、商品製造人責任及醫療糾紛等事件之處理，如嚴守本條所定之原則，難免產生不公平之結果，使被害人無從獲得應有之救濟，有違正義原則。是法院於決定是否適用上開但書所定之公平要求時，應視各該具體事件之訴訟類型特性暨求證事實之性質，斟酌當事人間能力之不平等、證據偏在一方、蒐證之困難、因果關係證明之困難及法律本身之不備等因素，以定其舉證責任或是否減輕其證明度。又醫療行為具有相當專業性，醫病雙方在專業知識及證據掌握上並不對等者，應適用前開但書規定，衡量如由病患舉證有顯失公平之情形，減輕其舉證責任，以資衡平。若病患就醫療行為有診斷或治療錯誤之瑕疵存在，證明至使法院之心證度達到降低後之證明度，獲得該待證事實為真實之確信，即應認其盡到舉證責任。」

 

本判決將舉證責任倒置由醫師負擔，而最高法院99年台上字第2014號民事判決中亦曾指出：「…基於對病患之保護，而對醫師課以救治之義務，若醫師有違反此項義務，依民法第一百八十四條第二項規定，自得認定具有過失。且醫師未為診斷或追蹤、確認之檢驗結果，而未對病人施予必要之用藥救治，以致發生病人之死亡結果，有關責任成立因果關係，已難期待被害人有舉證之可能性，於此情形，如嚴守民事訴訟法第二百七十七條前段之規定，將使被害人無從獲得應有之賠償，有違正義原則，基於公平之衡量，依舉證責任轉換之原則，就此不具相當因果關係，即應由醫師負舉證責任。」

 

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