小手術大注意？

問題摘要：

小手術也有大風險，即使是抽血、內視鏡、蛀牙治療這類日常醫療行為，病患若具有特殊體質或潛在疾病，醫師亦應嚴謹評估並落實告知後同意，不得因程序簡便或習以為常而疏忽，醫療爭議的核心在於醫師是否盡醫療上必要之注意，當事人應掌握醫療常規與醫療水準的差異，適時主張與舉證，以保障自身權益並促進醫療行為的合理與安全。告知後同意制度在臺灣已逐步深化，其運作應平衡病人知情權與醫療資源使用，醫師需依病人具體情況進行適當說明，亦應建立病患主訴與說明義務相互影響的認識，方能達到保障病人權益與促進醫病和諧的雙重目標。

律師回答：

小手術大注意，抽血檢驗、內視鏡檢查與蛀牙治療雖屬日常醫療中常見的「小毛病」，但一旦病人本身具有特殊體質或潛在疾病，便可能演變為難以預料的重大醫療風險，畢竟這些醫療行為均不是一定要進行，可以拖一拖，或在施行過程採取更高的規格去處理。

 

因此在醫療處置前，醫師務必遵循告知後同意原則，確保病人或其法定代理人充分知悉醫療行為的性質、風險與替代方案，正如抽血檢驗與內視鏡檢查均屬侵入性醫療行為，理當在施行前取得病人的同意，雖然抽血檢驗相對風險低，但內視鏡檢查風險相對較高，特別是病人若有易出血疾病等特殊體質，風險更為明顯，因此執行內視鏡檢查的醫師，應詳細告知病人檢查流程、可能不適、潛在風險、檢查效益及替代方案，並鼓勵病人提出疑問，以共同決策達成符合病人最佳利益的醫療選擇，這正是告知後同意制度的核心意涵。

 

醫療法第81條：

醫療機構診治病人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。

 

醫療法第82條：

醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意。

醫事人員因執行醫療業務致生損害於病人，以故意或違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負損害賠償責任。

醫事人員執行醫療業務因過失致病人死傷，以違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負刑事責任。

前二項注意義務之違反及臨床專業裁量之範圍，應以該醫療領域當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切等客觀情況為斷。

醫療機構因執行醫療業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任。

 

醫師在診治病人時，必須遵守告知後同意原則，亦即在施行任何醫療行為之前，必須充分說明並取得病人同意，簡之，醫師在看診後，需要向病人說明並獲得同意，才能為其進行醫療處置此即「告知後同意法則」（the dotrine of informed onsent）。這項原則的起源，可追溯至過往歷史中醫病關係長期由醫師主導的醫療父權模式，當時醫師被賦予守護神般的角色，憑藉其專業判斷來為病人做出最有利的醫療決策，病人的角色僅限於服從醫囑，然而隨著醫療科技進步與醫療模式轉變，以病人為中心的醫病互動模式興起，醫療父權逐漸受到質疑，告知後同意法則告知後同意法則因而誕生，該法則要求醫師有義務向病人說明治療的風險、利益、替代方案與不治療的後果，使病人能根據自身生活型態與價值信念作出自主的醫療選擇。

 

在臺灣，告知後同意法則自1990年代傳入，並逐步在醫療實務與法制中落實，雖然現行醫療法與醫師法已對醫師說明義務作出明文規範，但實務與學說對其具體內容與範圍仍有爭議，一方面應保障病人充分知情，讓其基於完整資訊作出醫療決定，另一方面亦須避免過度細瑣資訊導致病人猶豫不決，無法做出選擇，司法實務認為說明義務範圍不以法律條文為限，只要屬於病人可能因知情而拒絕接受醫療的事項，皆應納入說明範圍。

 

此外，隨著2019年病人自主權利法施行，該法第4、5、6條更明確化說明義務內容，未來將成為法律適用與理論之依據，以保障病人之自主權利，例如在一案例中，抽血檢驗與內視鏡檢查皆屬侵入性醫療行為，必須先取得病人同意，其中抽血雖風險較低，但內視鏡檢查風險較高，特別是病人若有出血傾向等疾病，醫師必須於檢查前詳細說明檢查流程、可能不適、潛在風險、檢查益處與替代方案，並鼓勵病人提問，使醫病雙方共同決策，達成病人最佳利益，這正是告知後同意的核心精神，在臺灣實踐告知後同意亦面臨挑戰，其目的不僅是確保病人自由，更在於提供更佳醫療照護，若苛求醫師對所有風險鉅細靡遺地說明，不僅浪費醫療資源，亦可能讓病人無所適從，導致病人同意權的空洞化，甚至背離告知後同意的立法目的，為此，醫師在履行說明義務時，應以病人醫療目的為出發點，並依臨床醫師所能合理預見之範圍為限，才能兼顧病人自主權保障與醫療資源有效運用，此外，病人自身提供的主訴資訊範圍，也會影響醫師說明義務的範圍，只有在病人充分揭露其身體狀況下，醫師才能合理預見其風險與疑慮，進而做出適當說明。

 

然而，該制度在台灣實踐過程中亦存在挑戰，告知後同意的本質在於確保病人獲得適切醫療照護，而非僅保障其選擇自由，若對於醫療風險要求醫師無遺漏地詳盡告知，反而可能浪費醫療資源並讓病患無所適從，導致同意權形同虛設，更違背制度原初欲保障病人自主決定權的立法目的，因此，醫師履行說明義務時，應綜合考量病人的醫療目的及臨床可預見風險，合理劃定說明範圍，兼顧病人權益與醫療資源配置，且醫師對病人的告知義務也受到病人主訴內容所影響，僅在病人充分揭露身體狀況下，醫師方能合理預見潛在風險並適當說明，

 

正如心臟病幼童，因治療蛀牙前往醫院接受口腔手術，手術結束後，未即時移除氣管內管而被送往小兒加護病房持續觀察，氣管內管若留置過久會增加併發症風險，因此醫師在評估生命徵象穩定、身體檢查排除氣胸後便拔除氣管內管，未料拔除後即陷入呼吸困難，即便急救仍因缺氧過久成為植物人並最終死亡，鑑定報告認為醫師處置符合醫療常規，無疏失行為，但法院如何認定醫師是否盡必要注意並是否構成過失，卻成為爭點。

 

我國法律明文要求醫療人員執行醫療行為時必須盡醫療上必要之注意，但何謂「必要之注意」，我國法院多以「醫療常規」、「醫療水準」或「理性醫師」作為衡量標準，醫療常規指醫師普遍遵循的行為模式，若醫師行為符合醫療常規，即可推認已盡注意義務，屬於較為客觀的判斷基準。反之，醫療水準與理性醫師標準則要求法院綜合所有因素審酌，醫療常規僅為其中一項參考因素，未必以符合醫療常規即免責，

 

如採醫療水準標準，即便醫師行為符合醫療常規，但因是心臟病幼童，其氣管內管拔除應更加謹慎，醫師僅憑身體檢查而未進一步施行胸部X光檢查，未盡必要之注意，有過失存在，如採醫療常規標準，認為醫師行為符合醫療常規，且的呼吸困難並無臨床可預見性，醫師已盡必要之注意，不成立過失，我國實務現多傾向採醫療常規標準作為過失判斷依據，原因在於醫療常規具備明確性與可操作性，可作為可預見的客觀判斷標準，避免法院因欠缺醫學專業誤判，且能促使醫師依循中等以上標準行為，隨時掌握醫療進展，也能防止醫師為規避責任而進行不必要的防衛性醫療。

 

然而亦有學者與部分法院主張應採醫療水準或理性醫師標準，理由為醫療常規僅反映一般醫師習慣，不必然等同理性醫師應採行的行為，若僅依醫療常規判斷，恐降低醫師應有的注意義務，且法院若僅檢視醫師行為是否符合醫療常規，將淪為僅由醫療界自行認定，失去法院對具體案件應有的審查功能，特別是在涉及特殊病人或醫療機構管理疏失時，醫療常規未必能完整反映應注意事項。

 

此外，醫療常規標準可能低估病人個別差異及醫院內部制度缺陷，限制法院全面審酌能力，雖然醫療法第82條於2018年修正，但對民事醫療過失之判斷，學界與實務多認為仍維持既有解釋，不因修法而有重大改變，顯示醫療過失判斷標準仍存在爭議。

事故-醫療事故-告知後同意

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