在醫療過程中醫師的注意義務、醫療常規的判定標準究竟是什麼?

03 Jul, 2024

問題摘要:

關於醫師在醫療過程中的注意義務、醫療常規的判定標準,以及法院在此案中的判決思路和觀點。根據醫師法和醫療法的相關規定,醫師在診療過程中有義務保持專業水準,並按照患者狀況提供適當的治療和護理。醫療常規被視為最低標準,醫師應根據當時的醫學知識和患者的具體情況來判斷治療方法,避免過失的發生。判斷醫師是否有過失需考慮其是否已盡「醫療水準之注意義務」,並針對醫療專業的不對等情況,認為舉證責任應由被告醫師承擔,特別是當因果關係不明確時。不同醫院應擁有不同的醫療水準標準,例如頂尖醫院和一般診所的標準可能不同,這反映了醫院設備、人員能力等因素的差異。

律師回答:

關於這個問題的答案,涉及醫療行為中的法律責任,特別是在判定醫療糾紛時醫師的注意義務和醫療常規的法律標準。分述如下:

 

注意義務及醫療常規的範疇

醫師及醫療機構必須按照現行醫學知識和技術,依患者的具體狀況進行適當的診斷和治療。這包括在接診緊急病例時,必須立即進行必要的醫療行為,不得無故拖延。

 

醫療常規在此法律框架中扮演了重要的角色,它不僅是判斷醫療行為是否合法的基準,同時也是評估醫事人員是否盡到必要注意義務的依據。遵循醫療常規是醫事人員應履行的基本責任,而違反醫療常規可能導致醫療過失的認定。

 

有關醫師及醫療機構就其醫療行為在法律上應盡之注意義務,主要規定在醫師法第11條至第24條,以及醫療法第56條至第83條,其中醫療法第82條乃注意義務之概括抽象規定,其具體義務之情形或程度應如何,均有賴醫學法律個案實務之發展見解補充。依據醫師法第11條第1項規定:『醫師非親自診察,不得施行治療、開給方劑或交付診斷書。」

 

醫師立即診察之義務

此項義務分別於醫師法第21條及醫療法第60條第1項定有如下明文:『醫師對於危急之病人,應即依其專業能力予以救治或採取必要措施,不得無故拖延。』『醫院、診所遇有危急病人,應先予適當之急救,並即依其人員及設備能力予以救治或採取必要措施,不得無故拖延。』。

 

依據緊急醫療救護法第35條規定,醫療機構於對緊急傷病患採取立即之檢視及救治後,若其人員不足或設備較不齊全而無法提供進一步之適切治療時,亦應先作適當處置,並安排轉診至適當醫療機構或報請救護指揮中心協助後,始得謂其已善盡此項立即診察之義務。

 

說明暨揭露義務

醫師在進行治療前需向病人或其家屬明確告知病情、治療方案及可能的風險,並取得其同意。這是基於患者自主權的法律要求,旨在保障患者的知情權和選擇權。

 

依據醫師法第12-1條,醫師診治病人時,應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥預後情形及可能之不良反應;又醫療法第63條規定:『醫療機構實施手術,應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險,並經其同意,簽具手術同意書及麻醉同意書,始得為之。』。


 

標準因醫院不同而異

 

最高法院107年度台上字第4587號刑事判決要旨

醫療行為旨在救治人類疾病,維護人民健康,隨著時代進步、科技發達、生技發明、醫術改良及創新,醫療水準不斷提升,且其行為本質上具有專業性、風險性、不可預測性及有限性的特色,醫護人員於實施醫療行為時若有過失致人死傷,不免須擔負刑事責任。鑑於醫療爭議事件動輒以刑事方式提起爭訟,醫病關係逐漸惡化,如果在法律上對醫師過度苛責與檢驗,不僅無助於民眾釐清真相獲得損害填補,反而導致醫師採取防禦性醫療措施,阻礙醫學技術進步及原本治療目的。為確保醫師執行業務順遂,導正緊繃的醫病關係,民國107年1月24日公布施行之醫療法第82條新增第3、4項,分別規定:「醫事人員執行醫療業務因過失致病人死傷,以違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限,負刑事責任。」、「前2項注意義務之違反及臨床專業裁量之範圍,應以該醫療領域當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切等客觀情況為斷。」其目的在於限縮醫師過失責任範圍,減少其因執行業務而受刑事訴追風險,並朝向醫師過失責任判斷要件的精緻與明確化。所謂「違反醫療上必要之注意義務」係以醫療行為是否符合「醫療常規」為判斷,是一種平均醫師的注意義務程度。即凡任何一個具有良知與理智而小心謹慎的醫師,在相同條件下,均會採取與保持之注意程度,其他醫師立於相同情況,皆會為同樣判斷與處置。具體而言,所謂「醫療常規」係臨床醫療上由醫療習慣、條理或經驗等形成的常規,是作為正當業務行為之治療適法性要件。通常違反醫療常規,雖可初步判斷醫療行為具有疏失,惟尚須進一步確認此疏失是否為病人非預期死傷的關鍵因素。換言之,醫療行為縱使違反醫療常規,惟此疏失行為與結果間仍須具有相當的因果關係,始能認定為醫療過失行為。至所稱「合理臨床專業裁量」即允許醫師對於臨床醫療行為,保有一定的「治療自由」、「臨床的專業裁量權限」,以決定治療方針。尤其對於罕見疾病、遇首例或對於末期病人充滿不確定性的治療,在無具體常規可遵循時,即須仰賴醫師合理的臨床裁量。其裁量判斷,除前述「醫療常規」外,另須考量醫療法第82條第4項所列之「醫療水準」、「醫療設施」、「工作條件」及「緊急迫切」等合理臨床的重要基準。因人、事、時、地、物之不同,醫療水準、設施及工作條件並非一成不變。在醫學中心、區域醫院、地區醫院或一般診所,因醫療設備、醫護人員等差異乃具浮動性,且寬、嚴亦有別。從而,對於不同等級的醫療機構,所要求於醫護人員的注意義務或裁量標準,應有所差別,對次級的醫療院所,自不能同以高級醫療院所的醫療水準、設備或工作條件,作為判斷依據。又因醫療具有不確定性,病徵顯示亦相當多元,處置上也有輕重緩急,尤其在緊急情況下,更難期醫師運用常規處理問題,是關於「緊急迫切」基準,務須立於醫師立場加以判斷,若確實情況緊急,縱醫師處置不符醫療常規,於合理「臨床的專業裁量權限」上,應朝是否並無疏失方向予以斟酌。是修正後醫療法第82條第3項對於過失責任的認定標準既界定為「違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量,於同條第4項揭櫫多元判斷標準,顯係為降低醫師過失責任,有利於醫療行為人,爾後無論修法前後關於醫療刑事過失責任的認定,自應以此作為判斷準據。…我國刑法對於過失之認定,向採過失行為與結果間須在客觀上具有「相當因果關係」始得成立。即指依經驗法則,綜合行為當時所存在之一切事實,為客觀之事後審查,認為在一般情形下,有此環境、有此行為之同一條件,均可發生同一之結果者,則該條件即為發生結果之相當條件,行為與結果即有相當之因果關係。反之,若在一般情形下,有此同一條件存在,而依客觀之審查,認為不必皆發生此結果者,則該條件與結果不相當,不過為偶然之事實而已,其行為與結果間即無相當因果關係。是關於「相當性」的判斷,雖不要求行為之於結果的發生必達「必然如此」或「毫無例外」的程度,惟至少具備「通常皆如此」或「高度可能」的或然率。尤其關於醫療紛爭事件,由於醫療行為介入前病人已罹患疾病,疾病的自然因果歷程已進行中,病人在既有疾病影響下,原本就有相當機率造成死傷,對於最後死傷結果是否可歸責之後介入的醫療行為,在於如何判斷最後死傷結果與後行的醫療行為具有主要並相當關連,而非病人先前的疾病原因所致。此又可分為二個層次判斷,首先為醫療行為介入時,病人已存在疾病種類與該疾病發展狀況,及使病人演變成死傷結果的可能性程度如何;其次則為正確醫療行為介入時間點對疾病的影響如何,亦即改變疾病發展以及阻止疾病而導致病人演變成傷亡的可能性有多少。換言之,要以醫學實證上經驗累積所形成的「醫療常規」為依據,在考量疾病對傷亡的危險增加比例以及正確醫療行為對傷亡的危險減少比例之相互作用下,倘醫療行為可以將該疾病的死傷危險機率降低至具有顯著性的效果,則未採取正確醫療行為可認定與病人的傷亡間有相當因果關係存在。反之,既使進行正確的醫療行為,病人發生死傷的機率仍然過高,即表示不論有無醫療行為介入,均不致使醫療行為成為病人死傷與否的主要因素,則病人死傷與否其實係其原本疾病所主導,此時醫療行為與病人的傷亡間即無相當因果關係存在。再因醫療行為介入病人病程的時期(潛伏期、疾病初期、高峰期、最後則為「痊癒或不可逆」期)不同,可以治療或攔截的效果亦有差異,故尚須考慮疾病的進程是否已進入不可逆期,或雖然處於可逆期,但是否可以有效攔截結果發生,及治療與否或不同時期的治療對於疾病傷亡機率降低是否沒有顯著差異等因素,如上述因素皆屬肯定,則可認沒有相當的因果關係。」

 

醫療糾紛的案件,重點在於在判定醫生的處置有無過失,而證明過失一般而言並不容易,且醫療行為涉及高度專業,非一般人可簡單判斷,因此實務上過去多是透過「醫審會鑑定」來去判斷醫生之行為有無符合醫療常規,若有符合則可認醫生並沒有過失。

 

「醫療常規」應該只是醫療處置之最低標準,醫師執行醫療時,應盡善良管理人之注意義務,本於診療當時之醫學知識,審酌病人之病情、醫療行為之價值與風險及避免損害發生之成本暨醫院層級等因素,綜合判斷而進行適當之醫療,才算「符合醫療水準而無過失」。

 

過失責任的認定-不同的醫院應有不同標準

醫療行為的過失通常依據醫療常規來評估。然而,醫療常規只是醫療行為的最低標準。醫師應根據當時的醫療水準,綜合考量病人的狀況和治療風險,執行適當的醫療行為,才能證明其無過失。不同醫院的醫療設施、技術水準和工作條件的不同,對醫護人員的注意義務有不同的要求。這意味著在評估醫療行為是否適當時,應考慮醫院的具體條件。

 

是不同醫院依照各自不同的醫療能力所具備的醫療水準,應該要有不同的注意義務,簡單說,不同醫院不同標準,如國內頂尖的台大醫院的注意義務就不會跟小兒科診所一樣,而用「醫療水準」來判斷醫師有無醫療過失,是源於日本實務主流見解,我國實務應該是第一次被最高院採納,就讓我們來觀察,這是否會成為一個穩定實務見解。假以時日,醫療案件或許又會展向不同的風貌。

 

如違反並因此造成病人身體或精神上之損害,醫師或醫療機構除可能依醫療契約關係對病人負損害賠償外,亦可能構成民法上違反保護他人法律之侵權行為損害賠償責任(民法第184條第2項及同法第227條、第227-1條)。此外,本項義務之違反,在刑事責任方面,醫師亦可能構成過失傷害或致死之罪行(刑法第284條及同法第276條),實應十分注意。

 

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(相關法條=醫師法第11條=醫師法第21條=醫療法第60條=民法第184條=民法第227條=民法第227-1條=刑法第276條=刑法第284條)

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